中医护理查房上消化道出血的查房.docx

1、中医护理查房上消化道出血的查房（中医护理查房）上消化道出血的查房查房目的1 熟悉上消化道出血的病因及发病机制2 掌握上消化道出血临床表现及常见的并 发症观察3 掌握上消化道出血的临床护理及辩证施 护4 掌握上消化道出血的护理重点及难点查房流程1责任护士汇报病史2病情分析阐述3相关知识链接提问 、讨论4查房小结简要病史（一）一般情况：患者、9床、男、34岁、住院 号：1408医保病人、海南人，自由职业、 已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持良 好。入院日期：2014-10-2出院日期：2014-10-12中医诊断:呕血（湿热内蕴）西医诊断：上消化道出血主诉：呕血，排柏油样便4小时现病史：患者4小时

2、前因饮酒后出现呕出暗红色血 性液150ml,排柏油样稀烂便70ml。伴有心悸， 头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏 寒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以 “上消化道出血”收入院。 即往史：患者患有乙肝10年余家族史：无特殊简要病史（三）体 格检查：T:36.5C, P:100次份，R:16次/ 分 BP:106/64mmHg量：舌质红闻：无气味问：无特殊切：脉滑IIII专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有 轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无 叩击痛，胆囊触痛征（-）,麦氏点无压痛，肠 鸣音45次/分。辅助检查：1 随机血糖：7-1mmol/Lo（餐后）2输血全项：正常简

3、要病史（五）治疗经过：给予西咪替丁抑酸护胃， 血凝酶止血，头抱咲辛抗炎及营养支 持治疔。护理诊断体液不足:、与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入 量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手 未等知识。潜在并发症：窒息。查房流程1责任护士汇报病史2病情分析阐述3相关知识链接提问 、讨论4查房小结一、概念IIIJUIII上消化道出血屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血， 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属

4、这一 范围Q上消化道大出血指在数小时内失血量超 出1QQQm 1或循环血容量的2 0 %消化性溃疡（常见）病因食管胃底静脉曲张破裂（常见）急性糜烂岀血性胃炎（常见）；： 胃癌（常见） ； ；胆道出血胰腺疾病 ； ；全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾 病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤胃溃疡并出血十二指肠溃疡并出血急性糜烂性胃炎胃扌1呕血、黑便2失血性周围 循环衰竭3氮质血症4友热 5血象临床表K是上消化道出血的特征性表现2、 均有黑粪，但不一定有呕血。取 决于出血部位、量及速度3、 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大 可为鲜红色或伴血凝块4、 需与下消化道出血及其他原因引 起的黑便相鉴别IIIII

5、IIIIIIIIIIIIIX呕血.黑便 2扶血性周围 循环衰5 3氮质血症4拔就 鑑象克状态。老年人死亡率高。三.临床表现K是上消化道大出血最重要的 临床表现么程度随出血量多少而异。3.表现：脉搏细速、血压下降、 收缩压在80mmhg以下.呈休2失血慚环衰竭3 氮质血症4曩热厂5血象/ (三.临床表现兀呕血.黑便K可分肠源性、肾前性、肾性氮 质血症久出血后数小时血尿酸氮 开始上升，2448小时达高峰，34 天后恢复正常。3.在补足血容量的情况下，如尿 素氮持续升高，提示有继续出血或 出血未停止三.临床表现兀呕血.黑便2失血性循环衰竭K大量出血后，2勾小时内常出现低 热，一般不超过38弋，可持续

6、45天2、 机制：循环血量减少.周 衰竭，致体温调节中枢功能19 血、基础代谢增高3、 若发热超过39丈，持续7天以上 应考虑有并发症存在目循环IIIIIIIIIIIIIIInSB朮呕血黑便2 失血性循环衰竭症3织红细胞即升高 血未停止； 白细胞可达 止后2心天恢复正常性贫血，正细胞正色素性 34小时以上才出现贫血;.24小时提示出后Z5小时，K失2出3、出 如持续升高4出20X109/L；IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIgomi1四、辅助检查Ill1实验室检查:血象的变化有助于估计出 血量及动态观察有无出血。IIIIII2血象检查:是目前上消化道出血病因诊 断的首

7、选检查方法”应尽早在出血24-48 小时内逬行急诊检查。III3.X线剂造影检查:在出血停止前且病情基 本稳定数天后进行为宜。与下消化道出血鉴别鉴别要点仁上消化道出血2下消化道出血曾有溃疡病肝番套曇病史或有呕血史多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史出血先兆上腹部闷胀倉疼痛或绞痛”恶心中、下腹不适或下坠,出血方式 呕血伴柏油样便騎緘油样便稠或欲排大便便血，无呕血暗红 或鲜红”稀，不成形力大量出血时可有 血块出血量50nM 呕血:失血量估计大便潜血阳性（+ ）誥出血量5ml出血量250ml失血量估计lLi症状血压脉率血色素 100 次/分70100g/l休克1500ml6 80mmh g 120

8、次/分v 70g/l出血是否停止的判断III-T、反复呕血，或大便次数增多”或黑便转 为暗红色血便”-2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 -3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测 定继续下降；网织红计数持续升高在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续 升高提示有继续出血或出血尚未停止1卧床休息、体位、头 偏一侧，保持呼吸道通 畅。2、 监测血上3、 测 积解质IIIIII常规、红细胞压 肝肾功饑一、一般治疗匸、病情观察三、 补充血容量四、 止血T、药物止血2、器械止血三腔二囊管,TIPS.内镜下止血1、 呕血与黑便情况。2、 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、 肢休是否温暖。皮肤与甲床色泽. 周

9、围静脉特别是颈静脉充盈情况.每 小时尿量。4、 定期复査红细胞计数、血红蛋白. 红细胞压积与血尿素氮.5、 必要时进行中心静脉压测定、老年 患者常需心率与心电图监护.一、一般治疗二病情观察匚三、 补充血容量四、 止血T、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS.内镜下止血一、 一般治疗二、 病情观察三、 补充血容量四、 止血1、药物止血 -2、器械止血 -三腔二囊管， TIPS.-内镜下止血1、 积极补充血容量 立即配血、大号针静 脉输液.或经锁骨下静脉插管輸液、测 中心静脉压2、 输液开始宜快”用生理盐水、林格液、 右旋糖軒或其他血浆代用品”尽快补充血 容豪3、 应尽早输血以恢复血容量及

10、有效循环. 最好保持血红蛋白不低于OOg/l4、 肝硬化病人宜输鮮血*避免诱发肝性脑 病5、 补液量根据失血量决定6、 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿; 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量一、 一般治疗二、 病情观察三、 补充血容量四、 止血T、药物止血 -2、器械止血 -三腔二囊管， TIPS.内镜下止血III一、一般止血药III1、 去甲肾上腺素：血管收缩剂”常以加 以生理盐水IQOmh 口服、冒镜或内镜下注入III2、 凝血酶：使纤錐蛋白原转变为纤维蛋白促 进褪血过程.口服、胃镜或内镜下注入III3、 止血敏：降低毛细血管通透性増强血小板 凝聚性和粘附性，使血管收缩4、 止血芳酸：

11、抗纤洛作用.有血栓形成倾向者 慎用5傩生素Kh为肝胀合成凝血因子所老需的菱五、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血T、药物止血 -2、器械止血 -三腔二囊管， TIPS.-内镜下止血抑酸药l H2受体拮抗剂西咪替丁.雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂奥美拉哇、兰索拉娃.潘妥拉哇、 蓦贝拉哇.埃索美拉哇三、降门脉压药1、 血管收缩药一垂体后叶素、 加压素2、 血管扩张药Y酸甘油、 酚妥拉明、消心痛、心痛定3、 生长抑素一善宁、施它宁 心、心得安一、 一般治疗二、 病情观察三、 补充血容量四、 止血T、药物止血; -2、器械止血 -三腔二囊管， TIPS.-内镜下止血气囊压迫止血优点:

12、止血彻底 食管囊(35-45mmHg)缺点:痛苦并发症多（吸 入性肺炎，窒息，食管粘膜 坏死,心律失常等）早期 再出血率高三腔二囊管胃囊 (50-70mmH g)三腔二囊管的应用sr1三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔管压迫是比较古老的右法，对負管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今口 适应证次I门脉高压症，食管胄底静豚曲张发生驱血的患者口需注意以下操作歩骤及事项=引孔.辨认食管及选择气襄完整、坚韧的三腔二襄管，头端有注水 胄囊开口口注气后与水银柱血压计连接试注气于胃囊中150-250 ml（图片1）, 时，应达到SOmmHg压力（有戏压迫）（图片2）-酒精纱布擦拭插入部分后，头端涂以消毒石腊油

13、，谁备宽粘育或牵拉带。小心自專孔插入三腔管至（距门齿）阮m深度，胃袁中充气，夾闭或扎紧 开口.向外拉紧三腔管至有弹性回缩力为止，固走三腔管于面颈部或以2 50- 500 g重垂牵引如胄囊充气后不再晅血，可不必充气入食管囊，如傍有晅血再充气入食管囊口 可自中间胄管f故胄内抽喙或注入药物O如三腔管气襄压迫后出血停止（不呕血、黒便减少）,可每隔24h敢松牵拉并抽出囊中气体（勿拔出三腔管兀1-业后再充气牵拉若出血指征消失，48h72hJ 可考虑拔管。拔管时先去除牵拉，给患者口服石腊油2 口，稍候片刻。拔出时先向內送 管少讦，感觉无粘连固走:时，擴慢拔出三腔管.占鲂保持鯉鹽III1:大出1III社物,保

14、蒔呼吸道邁畅。给予吸氧。免补液量大引过渡4心理护病人的紧弓长 g 昔施恐惧或悲$ a 属的議財:血管。根也禁食。少量E富.易消化沮丧等心理反应色特别安以减少III匸IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIBffisIII吸困虹体温不升或发热，必要时逬垃心电监护 青神筱倦.烦躁不安.嗜睡.表情淡揍、意识不清豐 湿冷J厦围隸赵精赳暑颈静 置导矗管f蒯莓小時原量电监护神录Fl_ 监测血清 一一呕吐物、遑胃管扬吸和腹妇：可丢尖天量水分和电III 3（二 丫?2 T SF fak TM 待 yrMLF II 婁丈Jit!，IBSP返IIInIIIMCilllLoIIIw加活瞬动

15、融hIIIIIIIII，病时头必重 &|;浊事血庐护排 完皮注注 1S A、人者 身性或嚳床病洁蓼 起翩作并隼si 以活便書为保协腔重次 可有排进休改以白和便 人时加间矗 病注，站卧WUlgW。 症应所.即或床动进老口 轻但IlIgHM厕用屛 :。至坐时如L1 哩便而*离限- 阿小WS岀陪巡:i 序大便导士多理 ilFB护活卧呕洁 O心由人O九滴 袞上常厥瞽生常泄疮肤 &可人晕晕要症么皐压皮身性或嚳床貝 I I I 上护理问题体液不足 活动无耐力 卩3恐惧 卩4知识缺乏 卩5潜在并发症 凫自理能力受限 齐睡眠形态耗与消化道出血有关与低于机体需要量及消化道出血牽 与环境陌生担心疾病后果有关缺乏本

16、病相关知识失血性休克肺部感染与安置心电监护有关 与担心疾病愈后有关护理措施及评估PL片体液不足与消化道出血有关h;迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。12:密切监测生命体征。Lira|3:准确记录岀入量及呕血量、黑便量|4:严密观察病人神志.皮肤,甲床颜色,眼睑颜色O.:病人生命体征正常,无水电解质紊舌L和酸腻失衡未见呕血和黑便DPy活动无耐力 与低于机体需要量及消道出血有关Ill卧床休息，保证充足的睡眠与休息。 协助病人进行基本的日常活动。提供安静舒适的环境。 遵医嘱给予静脉补充能量。症状缓解后可进食清淡的流质饮食。0十活动耐力基本恢复正常。与环境陌生担心疾病后果有关h :主动与病人交流，

17、减轻不良情绪。12 :鼓励病人正确的对待疾病，积极配合治疗。13 :提供舒适安静的病室环境，指导病人放松心情增强治|4:向病人讲解本病发生的原因及预后效果, 疗信息 |5:加强家属的玄持关心，尽量满足需求增强信心0:病人情绪稳定积极配合治疗。卩4知识缺乏缺乏本病相彌识向病人及家属讲解本病发生的原因及预后效果b：加强与病人沟通，积极正面的引导病人【3；向病人讲解药物作用疗效注意观察不良反应01：病人及家属对本病有一定的了解h:安置心电监护，密切观察病人生命体征|2:严密观察病人皮肤、甲床色泽眼睑是否苍白。|3;根据病人病情遵医嘱，补充液体和 电解质，纠正酸 碱平衡失调|4:遵医嘱给予止血药|5:遵医嘱给予静脉输血治疗密切观察病人周围循环保持病室舒适环境0十病人生命体征稳定未发生失血性休克及肺部感染h:急性期卧床休息，病情缓解后可在室内适当活动 少病情缓解后可撤除心电监护屮对病人肢体进行适当按摩，促进血液循环病人可在室内进行适当活动卩7睡眠形态紊乱 与担心疾病愈后有关-保持室内温、湿度适宜，床单元整洁。12；医护人员在操作是做到“四轻”。13：协助病人取舒适体位，让患者得到充分休息。14：向病人及家属讲解本病的预后，增强治疗信心。15；可给病人提供轻音乐舒缓其心情。病人得到充分休息