上消化道大量出血护理查房.ppt
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上消化道大量出血上消化道大量出血护理查房护理查房肝胆外科肝胆外科1212区区20102010年年1212月月提纲1.1.简要病史与护理病程简要病史与护理病程2.2.疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍：
（病因、临床（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）表现、辅助检查、诊断及治疗要点）3.3.护理计划护理计划4.4.提问与讨论提问与讨论上上消消化化道道出出血血一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程简要病史：
简要病史：
患者，患者，XXXXXX，男，男，5252岁，以岁，以“原发性肝癌原发性肝癌术后术后44年，呕血年，呕血66小时小时”为主诉入院于为主诉入院于20102010年年1212月月1212日。
日。
入院入院66小时前因进食白枣后，出现呕吐鲜血，共呕血小时前因进食白枣后，出现呕吐鲜血，共呕血22次，量约次，量约1000ml1000ml，伴头晕、乏力，无畏冷、发热，无，伴头晕、乏力，无畏冷、发热，无腹痛、腹泻等。
遂急诊我院，门诊予止血、制酸、降腹痛、腹泻等。
遂急诊我院，门诊予止血、制酸、降低门脉压力、保肝等治疗，拟低门脉压力、保肝等治疗，拟“食道胃底静脉曲张伴食道胃底静脉曲张伴破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌术后，破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌术后，二次二次TACETACE术后术后”收治入院。
收治入院。
护理病程：
护理病程：
2010.12.122010.12.12患者以诊断患者以诊断“消化道出血、右肝癌切除术后消化道出血、右肝癌切除术后”车送急诊车送急诊入院入院,入院查体：
入院查体：
TT：
36.536.5，PP：
7878次次/分，分，RR：
1919次次/分，分，BPBP：
92/58mmHg,92/58mmHg,神志清楚，面色稍苍白，皮肤巩膜轻度黄染，神志清楚，面色稍苍白，皮肤巩膜轻度黄染，腹部可见一陈旧性手术疤痕，遵嘱予腹部可见一陈旧性手术疤痕，遵嘱予级护理，禁食，书面级护理，禁食，书面病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦性心律、律病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦性心律、律齐，并予输血、止血、扩容、制酸、降低门脉压、保肝等治齐，并予输血、止血、扩容、制酸、降低门脉压、保肝等治疗，并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。
疗，并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。
一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：
护理病程：
2010.12.132010.12.13患者昨夜里排黑便患者昨夜里排黑便22次，总量约次，总量约300g300g，呕血，呕血11次，量次，量约约50ml50ml，报告医生，予留置胃管，持续胃肠减压引流通畅，报告医生，予留置胃管，持续胃肠减压引流通畅，量约量约200ml,200ml,色红。
查体：
色红。
查体：
TT：
36.736.7，PP：
7878次次/分，分，RR：
1919次次/分，分，BPBP：
95/66mmHg,95/66mmHg,今遵嘱予输悬浮红细胞今遵嘱予输悬浮红细胞22单位及血浆单位及血浆600ml,600ml,并予预防性抗感染治疗，记并予预防性抗感染治疗，记2424小时尿量，小时尿量，余续予禁食，余续予禁食，级护理，吸氧，心电监护及止血、级护理，吸氧，心电监护及止血、制酸、降低门脉压、保肝等治疗。
制酸、降低门脉压、保肝等治疗。
一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：
护理病程：
2010.12.142010.12.14患者今无诉特殊不适，查体：
患者今无诉特殊不适，查体：
TT：
36.736.7，PP：
9292次次/分，分，RR：
1919次次/分，分，BPBP：
95/60mmHg,95/60mmHg,持续胃肠减压引流通畅，持续胃肠减压引流通畅，量约量约50ml,50ml,色淡红。
今遵嘱予输血浆色淡红。
今遵嘱予输血浆400ml400ml，余治疗同前，余治疗同前，续观病情变化。
续观病情变化。
2010.12.152010.12.15患者今无诉特殊不适，查体：
患者今无诉特殊不适，查体：
TT：
36.836.8，PP：
9898次次/分，分，RR：
1818次次/分，分，BPBP：
98/63mmHg,98/63mmHg,持续胃肠减压引流通畅，持续胃肠减压引流通畅，量约量约15ml,15ml,色淡黄。
今遵嘱予停吸氧、心电监护，予测色淡黄。
今遵嘱予停吸氧、心电监护，予测BPBP、PP每每44小时一次。
余治疗同前，续观病情变化小时一次。
余治疗同前，续观病情变化。
一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：
护理病程：
2010.12.162010.12.16患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：
患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：
TT：
36.436.4，PP：
7676次次/分，分，RR：
1818次次/分，分，BPBP：
100/60mmHg,100/60mmHg,持续胃肠减压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约100ml,100ml,色淡黄。
今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋色淡黄。
今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋白治疗，余治疗同前，续观病情变化。
白治疗，余治疗同前，续观病情变化。
2010.12.172010.12.17患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：
患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：
TT：
36.836.8，PP：
8080次次/分，分，RR：
1818次次/分，分，BPBP：
110/70mmHg,110/70mmHg,持续胃肠减压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约100ml,100ml,色淡黄。
遵嘱予停色淡黄。
遵嘱予停级护理改为级护理改为级护理，级护理，测测BPBP、PP每每66小时一次。
余治疗同前，续观病情变化。
小时一次。
余治疗同前，续观病情变化。
一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：
护理病程：
2010.12.182010.12.18至今至今续遵嘱予止血、补液、降低门脉压力、续遵嘱予止血、补液、降低门脉压力、制酸、保肝、补液制酸、保肝、补液等治疗，密切观察病情变等治疗，密切观察病情变化。
化。
一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程二、疾病相关知识介绍二、疾病相关知识介绍上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量超出超出超出超出1000ml1000ml1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的或循环血容量的或循环血容量的20%20%20%20%，其临床主要表，其临床主要表，其临床主要表，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。
是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。
是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。
是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。
是常见的临床急症，病死率高达达达达8-13.7%8-13.7%8-13.7%8-13.7%。
（一）病因：
（一）病因：
1111、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡2222、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎3333、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4444、胃癌、胃癌、胃癌、胃癌5555、其他原因：
胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：
胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：
胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：
胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。
血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。
血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。
血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。
（二）临床表现：
（二）临床表现：
11、呕血、黑便呕血、黑便22、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭33、氮质血症氮质血症44、发热发热55、血象血象11、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现22、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。
取决于出血部位、呕血。
取决于出血部位、量及速度量及速度33、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块44、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物注意：
出血后常有便意，注意：
出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。
上厕所时常发生晕厥。
（二）临床表现：
（二）临床表现：
11、呕血、黑便呕血、黑便22、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭33、氮质血症氮质血症44、发热发热55、血象血象11、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现22、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异33、表现：
头晕、心悸、乏、表现：
头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态44、老年人死亡率高、老年人死亡率高
（二）临床表现：
（二）临床表现：
11、呕血、黑便呕血、黑便22、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭33、氮质血症氮质血症44、发热发热55、血象血象11、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症22、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3344天后恢复正常。
天后恢复正常。
33、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。
止。
（二）临床表现：
（二）临床表现：
11、呕血、黑便呕血、黑便22、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭33、氮质血症氮质血症44、发热发热55、血象血象11、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3355天；天；22、机制：
循环血量减少、机制：
循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；33、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续77天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。
存在。
（二）临床表现：
（二）临床表现：
11、呕血、黑便呕血、黑便22、失血性周围循
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