各种心内科常用操作诊疗常规_精品文档.doc

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临时心脏起搏术

一、适应症

（1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作

（2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作

（3）尖端扭转室速药物治疗无效

（4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。

二、方法

（一）术前准备

（1）药物：

消毒用碘酒，利多卡因

（2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒

（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜

（2）

（3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管

（4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项

（5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书

（二）手术方法

（1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。

（2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。

（3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。

（4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。

（5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。

（三）术后处理

（1）常规心电图（12导联）

（2）床边胸片（后前位）

（3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。

（4）如需要选择适当抗生素。

（四）注意事项

（1）注意生命体征变化（测P,R,BPQH，测体温Q4H）

（2）注意心影大小

（3）注意局部有无出血和血肿

（4）注意起搏和感知功能

（5）注意起搏电极的位置

（6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。

永久起搏器植入术（监护室）

一、适应症

1病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作

2房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作

3心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状

4有症状的II度以上AVB，不论阻滞部位和类型。

5无症状的II度以上AVB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。

6由高度AVB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。

7颈动脉过敏：

明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。

8肥厚型梗阻性心肌病：

通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻

二、术前准备

（1）排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常

（2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖

（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。

（4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项

（5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号

（6）家属付款并将付款但交到监护室

（7）备皮、青霉素皮试

（8）术前禁食6－8小时？

（9）建立静脉通路

三、术后处理

（1）术后常规心电图检查（12导联）

（2）术后常规床边胸片检查（后前位）

（3）术后常规抗生素应用3－5天

（4）术后第二天、第四天、第六天换药，第七天拆线

（5）术后沙袋压迫6小时

（6）术后床上平卧1天，1天后可将床摇起，3天后床上活动，5天下床活动，如有心房起搏适当延长卧床时间。

（7）出监护室常规心电图检查（12导联）

（8）随访时间：

一般在植入术后1、3、6月随访1次，以后每半年1次

（四）注意事项

（1）沙袋压迫应压迫于囊袋上，而非伤口。

（2）注意生命体征变化（测P,R,BPQH，测TQ4H）

（3）观察局部有无出血和血肿，如发现血肿需立即标记并每日观察变化，如血肿量较大，可在严格无菌条件下加压挤出积血。

（4）注意起搏和感知功能

PCI术后处理常规

一、适应症

1稳定性心绞痛

2不稳定性心绞痛

3急性心肌梗死急诊PCI

4急性心肌梗死择期PCI

二、术前准备

（1）常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖、血心肌酶、血TNT检查

（2）如患者无禁忌症，所有患者均需予抗血小板药物（阿司匹林和波立维），急性心肌梗死患者PCI术前需嚼服阿司匹林300mg，波立维300mg，低分子肝素4100u

（3）向患者说明手术的过程，术中配合的事项

（4）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书

（5）家属付款并将付款单交到监护室

（6）备皮、青霉素皮试、碘过敏试验

三、术后处理

（1）术后常规心电图检查

（2）术后需观察穿刺点有无血肿、渗血，足背动脉搏动情况

（3）术后常规抗生素应用3天

（4）桡动脉穿刺6小时拆弹力绷带，股动脉穿刺24小时拆弹力绷带

（5）PTCA+STENT患者肝素停用6小时后拔鞘，30小时后拆弹力绷带

（6）使用血管缝合器患者6小时下床

四、注意事项

（1）注意生命体征变化（测P,R,BPQH，测TQ4H）

（2）注意足背动脉搏动（Q4H）

（3）观察局部有无出血和血肿，如发现血肿需立即标记并每日观察变化

五、术后抗凝

（1）除非真正对阿司匹林过敏，所有患者均应每天给予阿司匹林治疗。

（2）既往行诊断性心脏导管术患者和准备行PCI治疗患者均应口服氯比格雷。

裸支架至少服用1月，药物洗脱支架服用数月（雷珀霉素支架3个月，紫杉醇支架术口服6个月），无出血高危因素可口服1年。

（3）PCI术后常规使用低分子肝素3－5天。

房室传导阻滞

病因有冠心病、风湿性心肌炎、原发性硬化性退行性病变，先天性房室传导阻滞，先天性心脏病，迷走神经张力过高，药物过量，高血钾，手术外伤等，少数为正常人。

诊断：

一、临床表现

1.有引起房室传导阻滞的各种疾病的症状和体征。

2.I度房室传导阻滞多无症状，需依赖心电图诊断。

3.II度房室传导阻滞心室率慢时可有心慌、头昏、乏力等症状。

II度II型房室传导阻滞大多数不可逆，且预后凶险，可骤然进展为高度阻滞，可发生阿－斯综合征、死亡。

4.III度房室传导阻滞：

可有心慌、头昏、乏力等症状；易致晕厥。

可发生阿－斯综合征、死亡。

二、检查

见“心电图”

治疗：

1.病因治疗。

对急性心肌炎所致高度房室传导阻滞可予激素治疗。

2.II度II型房室传导阻滞，无论有无临床症状或心室率快慢，均应安装永久起搏器。

3.II度I型房室传导阻滞，心室率50次以上，无症状者，可不进行特殊治疗。

低于50次/分，可予药物治疗（阿托品、舒喘灵）

4.III度房室传导阻滞，心室率慢，有临床症状，应予人工心脏起搏。

5.避免体力劳动，禁用奎尼丁、异搏定、B－受体阻滞剂及钾盐。

无心力衰竭，亦不用洋地黄。

病态窦房结综合征

包括了窦房结自律功能和窦－房传导功能的病态。

可表现为心动过缓或心动过速－心动过缓的交替出现，也可同时合并房室功能的异常。

多数患者无明确病因可查，也不伴同于其他器质性心脏疾病，可能于窦房结退行性病变有关；部分系心肌炎或缺血性病变所致。

少数由心脏手术损伤、胶原疾病或家族性疾病引起。

【诊断】

1.自发的、长时间的窦性心动过缓。

2.窦房传导阻滞

3.窦性停搏2秒以上

4.心动过缓－心动过速交替出现

5.可合并房室结病变

6.可发生栓塞

7.严重心动过缓、长间歇可发生不同程度的脑缺血表现，如眩晕、晕厥、阿斯综合征。

【检查】

1.阿托品试验

2.电生理检查

【治疗】

1.根据心率、心律及病情程度给予不同治疗。

2.避免剧烈运动及高空作业。

3.禁用影响心率药物。

4.有症状或“心动过缓－心动过速”表现需安装永久起搏器。

5.电生理检查可用于检查。

心脏电复律

心脏电复律时利用高能直流电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使心肌各部位在瞬间同时除极，使心律失常转复为窦性心律。

根据电脉冲与心动周期的关系分同步电复律和非同步电复律。

【适应症】

1.无论何种原因引起的室颤或室扑是非同步电复律的唯一绝对适应症。

其他快速性心律失常均需同步电复律。

2.室速持续发作而药物治疗无效，或已出现严重血流动力学障碍。

3.药物治疗无效的阵发性室上速。

4.房扑首选电复律治疗。

5.房颤新发生的房颤，时间不超过1年；二尖瓣病变修复2－3月后房颤持续存在；甲状腺功能亢进已被控制，但它引起的房颤仍持续存在。

预激综合征引起的快速房颤。

【禁忌症】

1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄未经心脏介入治疗或手术的房颤。

2.房颤已持续5年以上。

3.有病窦或房室传导阻滞。

4.洋地黄中毒引起的快速异位心律失常。

5.严重水、电解质紊乱，特别是低血钾、酸碱中毒。

【方法】

一电复律前的准备

1.控制心力衰竭，纠正水、电解质紊乱，停用洋地黄制剂24小时以上。

2.房颤或房扑复律前1周开始服用胺碘酮（0.2tid）

3.房颤发生24小时以上复律前需抗凝或予食道超声检查。

4.紧急电复律无需上述准备。

二操作方法

1.复律前禁食数小时；复律前2小时给镇静剂；排空大小便；去除假牙。

2.病人仰卧；准备好抢救复苏器械和药品；建立静脉补液途径；擦拭电极板和准备安放电极板的皮肤。

观察生命体征。

3.检查除颤仪的同步性能。

4.使用地西潘10－20mg静注，使患者进入嗜睡状态。

5.电极板涂上导电糊，电极板放在胸骨右源与心尖部，用力压紧皮肤。

6.充电，房扑50－100；室上速50－100J；房颤100－200J;室速100－200J

7.按同步电复律电钮，放电后立即观察心电图有无P波出现。

8.室颤时选择非同步电复律，首次就使用较高电能（300－400J）。

9.电复律后监测心率、心律、血压24小时。

10.转复后窦性心律后可根据复律前的用药及心律失常类型继续药物治疗，或递减为维持剂量。

三并发症

1.心律失常

2.皮肤灼伤

3.心肌损伤

4.肺或周围动脉栓塞附壁脱落的血栓可引起肺栓塞，往往发生在复律后1－2天

5.急性肺水肿

心包穿刺术

【适应症】

1.急性心包填塞和大量积液的慢性填塞，解除填塞或放液治疗。

2.诊断性穿刺以明确心包积液的原因。

3.心包腔内注射药物。

【禁忌症】

粘连性、局限性心包积液

【方法】

一术前准备

1.所需物品：

消毒用碘酒，1％利多卡因，各种抢救药品。

2.无菌的5ml和50ml注射器各1副，arrow单腔导管，胸穿包，消毒手套2副，纱布，试管，量杯。

3.心电监护仪，除颤仪和气管插管。

4.向患者说明手术中需予医生配合的事项，家属签具同意手术书。

二手术方法

1.患者取舒适的半坐位，严格消毒心前区皮肤。

2.穿刺点积液量少或疑有感染性者，宜选剑突下与左肋缘相交的夹角处，向上、向后进针。

积液量大的，可选左侧第5肋间歇1－2cm处。

穿刺前如条件许可需行心超检查以明确诊断和术前定位。

3.分层局麻到心包外层，如局麻时可回抽到心包液时，估测进针的深度，以seldinger法穿刺并留置导管。

4.抽取心包积液。

5.心包积液送常规、生化、病理检查。

三术后处理

1.如仅为诊断穿刺，可不留置导管，术后静卧，24小时内严密观察生命体征变化。

2.如有大量心包积液，留置导管，每1－2日抽取心包积液并复查心超。

四注意事项

1.抽取积液前一定要夹住导管，以免空气通过针管进入心包内。

2.抽取量根据病情决定，诊断性穿刺首次抽取液量小于100ml，最多可酌情至500－800ml。

化脓性者尽量抽完。

IABP术

【定义】