第06篇 美国CLIA88临床检验各专业室内质量控制文件.docx

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第06篇美国CLIA88临床检验各专业室内质量控制文件

美国CLIA’88临床检验各专业室内质量控制文件

（一）美国CLIA’88质量控制要求

 美国临床实验室改进修正法案最终规则（CLIAfinalrule）于2003年1月24日通过，2003年4月24日实施。

其中K-非豁免试验的质量体系，分析系统中493.1256标准：

控制程序（controlprocedures）对各专业质量控制提出具体要求。

 1、控制程序

根据美国CLIA’88最终规则Sec.493.1256标准：

控制程序

 （a）对于每一检测系统，实验室负责制定控制程序，监测整个分析过程的准确度和精密度。

 （b）实验室必须建立检测控制物的数量、类型和频率，如果适合，实验室应按Sec.493.1256（b）（3）规定验证或建立性能规范。

 （c）控制程序必须

（1）立即检测出由于检测系统故障、不利的环境条件及操作者性能而产生的误差。

（2）长期监测由于检测系统性能和环境条件改变和操作者性能变化而可能影响到的准确度和精密度性能。

 （d）除了CMS批准的程序，如国家操作手册附录C中规定（CMSPub．7）的外，提供了等效质量检测，实验室必须

（1）执行本节规定的质量控制程序，除非在493.1261到493.1278部分其他专业和亚专业有其他的规定。

（2）对于每一检测系统，当他们满足或超出本节（d）（3）部分要求时，执行的质量控制程序使用厂家规定或实验室建立的个数和频率。

 （3）每天检测患者标本时至少每天检测一次控制品，或执行如下的步骤

 （i）每一定量检测程序，包括两个不同浓度水平的控制品；

 （ii）对每一定性的检测程序，包括一个阴性和一个阳性控制品；

 （iii）对于产生分级或滴度结果的检测程序，分别包括阴性控制品和具有分级或滴度反应性的控制品；

 （iV）对于具有提取阶段的每一检测系统，包括两个控制品，其中一种能够检出提取阶段的误差；

 （v）对于每一种分子扩增程序，包括两个控制品，如果反应抑制性是假阴性结果的显著性来源，一个控制品能够检出抑制性作用。

 （4）对于薄层层析  

 （i）如果适当时，在每一板或卡上点上含有所有已知的物质或药物组的校准品，其经薄层层析识别，由实验室报告；

 （ii）适当时，在每板或卡上包括至少一个控制品，应与患者标本检测步骤一样处理，包括提取过程。

 （5）对于每个电泳程序，和患者标本一样处理，至少有一个控制品，其含有确定或检测的物质。

 （6）当引入完全改变的试剂，执行了主要的预防性维护；或更换影响试验性能的任何关键部件时，在恢复患者检测之前，应按照本节的规定进行控制品的检测。

 （7）在整个检测时间内，所有进行试验的检验人员均使用相同的控制品进行检测。

   （8）应与检测患者标本一样的方式来检测控制品。

   （9）当校准品作为控制品时，使用与用于建立切值或校准检测系统不同批号的校准品。

   （10）建立或验证所有控制品的可接受的标准。

   （i）当使用的控制品提供定量的结果时，必须确定每一批号控制品的统计参数（如：

均值和标准差）。

   （ii）实验室可使用商品化定值的控制品，其定值是与实验室所使方法和仪器有关；实验室需要对其值进行验证。

   （iii）通过长时期同时检测已有统计学参数的控制品，实验室应建立起非定值控制品的统计学参数。

   （e）对于试剂、培养基和供应品的检查，实验室必须做如下的工作：

（1）当制备或打开时，若合适，检查每批自制的、或商品的每个批号的试剂、培养基平板、染色液、抗血清和鉴定系统（使用两个或更多物质、或两个或更多以上的试剂、或各种组合的系统）的阳性和阴性反应性，以及反应性等级。

（2）每个工作日（除了本亚章的规定外），检查染色物质的反应性以保证出现预期的染色特征。

如适当，应包括阳性和阴性反应性的控制品。

   （3）每次使用时，检查荧光和免疫组织化学染色剂对反应阴性和阳性时的反应性。

   （4）在之前，或与最初同时使用

   （i）如果检测要求无菌，应对每一批号培养基进行无菌试验；

   （ii）检测每批培养基对各菌种的支持生长的能力，必要时，可选择或抑制特定的生物，或产生生化反应。

   （iii）当向厂家报告培养基任何的变质时，文件记录培养基的物理特征。

   （5）按照制造商说明书，使用试剂、培养基和供应品，并对检验结果负责。

   （f）在报告患者试验结果之前，控制品的结果必须满足实验室的，以及必要时，厂家检测系统可接受准则的要求。

   （g）实验室必须记录执行的所有控制程序。

   （h）如果无法获得控制品，实验室必须有替代机制检出即刻的误差及长期监测检测系统性能。

必须文件记录替代控制程序的性能。

   2、Sec.493.1261标准：

细菌学

 （a）实验室必须使用控制生物体来检查下列的阳性和阴性的反应性：

（1）每日检查所使用的β-内酰胺酶。

（2）每周要检查所做的革兰染色。

 （3）当制备或打开每一批（实验室自制）、批号（商品制备）和抗血清的运输时，需要每6个月检查一次。

 （b）对于抗生素敏感试验，实验室必须在之前、同时、最初使用时，使用批准的控制生物体，来检查每批培养基、抗生素。

（1）对于每天进行的试验，实验室必须使用适当的控制的生物体来检查程序。

（2）在报告患者结果之前，实验室控制生物体的区带大小或最低抑制浓度必须在规定的界限之内。

 （c）实验室必须文件记录如本节规定执行的所有控制程序。

  3、Sec.493.1262标准：

分枝杆菌学

 （a）每日检查，实验室必须用至少一种快酸生物体，其可产生阳性反应和一种快酸生物体产生阴性反应来检查用于分枝杆菌鉴定的所有试剂或检测程序。

 （b）对于抗分枝杆菌敏感试验，实验室必须在之前、或同时在最初使用，使用批准的控制生物体，来检查每批培养基、抗分支杆菌剂。

（1）实验室必须建立可接受控制结果的界限。

（2）每周执行的试验，实验室必须使用适当的质控生物体来检查程序。

 （3）在报告患者结果之前，控制生物体的结果必须在建立的界限之内。

 （c）实验室必须文件记录如本节规定执行的所有控制程序。

  4、Sec.493.1263标准：

真菌学

  （a）当制备或打开时，用控制生物体检查每批自制的、或商品的每个批号的试剂和乳（酸）酚棉蓝的运输的反应性。

  （b）对于真菌敏感试验，实验室必须在之前或同时、最初使用，使用适当的控制生物体，来检查每一批号的培养基、抗真菌试剂。

（1）实验室必须建立可接受质控结果的界限。

（2）每天执行的试验，实验室必须使用适当的质控生物体来检查程序。

   （3）在报告患者结果之前，质控生物体的结果必须在建立的界限之内。

   （c）实验室必须文件记录如本节规定执行的所有控制程序。

  5、Sec.493.1264标准：

寄生虫学

  （a）实验室必须具有可获得的参考标本的载物片或照片，如果可获得寄生虫鉴定的粗的标本，可使用这些作为实验室与诊断标本进行适当比较的参考。

  （b）实验室必须校准和使用校准的目镜测微计来确定卵和寄生虫的大小，如果大小是关键参数。

   （c）每月使用，实验室必须使用粪便样本控制品检查永久的染色将证实染色特征。

   （d）实验室必须文件记录如本节规定执行的所有控制程序。

   6、Sec.493.1265标准：

病毒学

   （a）当使用细胞培养来分离或鉴定病毒时，实验室必须同时培养一种细胞底物的控制品或非接种的细胞作为阴性控制品。

   （b）实验室必须文件记录本节规定的执行的所有控制程序。

  7、Sec.493.1267标准：

常规化学

   对于血气分析，实验室必须执行如下步骤：

   （a）根据厂家的说明书和厂家推荐的最少的频次进行校准或验证校准。

   （b）每8小时检测一个控制品样本，每天检测应使用低和高值的控制品。

   （c）除非自动化仪器至少每30分钟内部验证校准，每次检测标本都应同时测一份控制品。

   （d）文件记录本部分规定的执行的所有控制程序。

   8、Sec.493.1269标准：

血液学

   （a）对于使用血球计数器手工进行细胞计数的

（1）每8个小时操作必须检测一个控制品。

（2）患者标本和控制品必须进行双份检测。

   （b）对于所有非手工的凝血检测系统，每8个小时的操作和每次更换试剂，实验室必须包括两个水平的控制品。

   （c）对于手工凝血试验

（1）在检测患者样本和每次更换试剂之前，每次执行的试验必须检测两个水平的控制品；

（2）患者标本和控制品必须以双份进行检测。

   （d）实验室必须文件记录本节规定的所执行的所有控制程序。

   9、Sec.493.1271 标准：

免疫血液学

   （a）患者检测

（1）实验室必须按照厂家的说明书执行AB0型，D（Rho）型，未预见到抗体检测、抗体识别和相容性试验，如果适用，从21CFR606.151（a）到（e）。

   I

（2）实验室必须通过用抗-A和抗-B试剂与未知红细胞同时进行检测来确定AB0血型。

对于确认AB0血型，用已知Al和B红细胞与未知血清进行检测。

   l

   （3）实验室必须通过未知红细胞与抗-D（抗-RhD）血型试剂一起检测来确定D（RhD）型

   （b）免疫血液学检测和血液和血制品的分配。

血液和血产品的检测和分配必须遵守21CFR606.100（b）（12）；606.160（b）（3）（ii）和（b）（3）（v）；610.40；640.5（a），（b），（c），和（e）；和640.11（b）。

   （c）血液和血液产品的保存。

血液和血液产品必须保存在适当的条件下，应包括适当的温度警报系统，并定期对其检查。

（1）可听见的警报系统必须监测适当的血液和血液产品24小时时间内的保存温度。

（2）必须文件记录警报系统的检查。

   （d）保留输血的样本。

根据实验室已建立的程序，输完血的每一单位的样本必须保留为出现输血反应后的进一步检测。

实验室必须立即处理已过有效期不用保留作进一步检测的血液。

 （e）输血反应的调查。

（1）根据其已建立的程序，实验室执行相容性试验，或发出血液或血液产品，必须迅速地调查机构内发生的所有输血反应，机构有调查责任及给医护人员提供关于输血程序改进的建议。

（2）若适用时，实验室必须文件记录采取所有必需的纠正措施，防止输血反应的再发生，以及审核所有的政策和程序确保它们对于保证输血安全是适当的。

 （f）实验室必须文件记录本节规定的所执行的所有控制程序。

（二）临床化学检验质量控制

根据美国CLIA’88最终规则规定的质量控制程序如下：

每一定量检测程序，包括两个不同浓度的控制品。

通过上述的质量控制方法选择和设计指南（允许总误差、不精密度和不准确度，90％误差检出概率和小于5％的假失控概率等）对常规化学检验项目设计质控方法，其误差检出概率可满足要求。

如果选择的质控方法其误差检出概率处于中度和低度的情况，根据全面质控策略（totalQCstrategy），可采用其他的质量控制方法和质量改进措施。

（三）临床血液学检验质量控制

   其统计质控方法设计方案同常规化学检测项目。

由于控制品有效期较短，不可能完全使用上述临床化学使用的绘制质控图方法，此时可采用短期控制品绘制质控图的方式，另一方面可采用保留患者样品、患者样品双份测定的方法进行质量控制。

对于红细胞指数项目更多的是采用患者数据方式，即Bull’S移动均值法。

（四）临床免疫学检验质量控制

定性检验项目的质量控制 

根据美国CLIA’88最终规则规定的质量控制程序如下：

对每一定性的检测程序，每一分析批应包括一个阴性和一个阳性控制品；对于产生分级或滴度结果的检测程序，分别包括阴性控制品和具有分级或滴度反应性的阳性控制品。

两种控制品的选择应基于双重反应的不可靠性，即控制品在C0和C1浓度应可获得来执行这一方法：

在C1浓度的控制品A（+）（临界值控制品），在C0浓度的控制品B（-）.

通过使用这两个控制品，可制作如图17-3所示的图形，根据可建立四种不同的区间：

①区间

（1）代表处于控制状态；

②区间

（2）和（3），相当于单一假反应：

区间

（2）为假阳性反应，区间（3）为假阴性反应；

③区间（4），代表双重的假反应：

假阳性及假阴性（此种控制图可由Clinet—IQC软件制作）。

在定性分析中这种质控图的主要目的是控制提供双重反应的仪器／系统的性能。

这   种质控图的目的是检出假阳性反应和假阴性反应，看来为了这一目的同时使用两个控制   品是非常方便的。

（五）临床微生物学检验质量控制

   中国合格评定国家认可委员会CNAS-CL31医学实验室质量和能力认可准则在临床   微生物学检验领域的应用说明。

Ⅰ、检验前程序   

1．检验申请单应包括标本来源，必要时说明感染类型和／或目标微生物。

2．除一般要求外，微生物标本的采集及运送指南，应特别注意以下内容：

（1）不同部位标本的采集方法。

如：

血培养应明确说明并执行标本采集的消毒技术、   合适的标本量；  

（2）合格的标本类型、送检次数、标本量。

如：

粪便常规培养宜包括未向专业人员咨询前。

每位患者采集标本不多于2份；

（3）应明确规定需要尽快运送的标本，以便最大程度地减少延误并尽快处理；

（4）合适的运送培养基；  

   （5）延迟运送时，标本的贮藏方法；

   （6）安全运送标本的方法（如：

密封容器、无标本外漏等）；  

   （7）标本标识。

   3．应制定标本接收标准，如无肉眼可见的渗漏、合适的标本类型/量、正确的保存、预防拭子干燥、正确的运送培养基等。

应评估标本合格与否。

不合格的痰标本应尽快通知医生、护士或患者（门诊）以便重新采集。

Ⅱ、检验程序

   细菌：

所选择的涂片、染色技术、培养基应能从标本中分离、识别相应的病原菌鉴定方法应符合要求（如：

通过血清学、革兰染色、茵落形态、生长条件、代谢反应、生化和酶活   性、抗茵药物耐药性谱等特性鉴定）；应能处理组织标本。

   抗菌药物敏感性试验方法包括纸片扩散法、稀释法（琼脂稀释法、液体稀释法）、浓度   梯度扩散法（E试验）或自动化仪器检测。

实验室应遵循一定的准则，提供与服务相适应   的抗菌药物敏感性试验，并能检测苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌   青霉素不敏感肺炎链球菌等病原菌。

   痰培养应包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的分离，若   标本被唾液严重污染，可以不鉴定全部细菌或不做药敏试验；呼吸道和耳鼻喉标本应能分  离β溶血链球菌和嗜血杆菌；支气管肺泡灌洗液和支气管镜检查标本应能定量培养。

   尿液常规进行定量培养（菌落计数），应能分离、鉴定革兰阳性和／或革兰阴性细菌。

   泌尿生殖道标本应有合适条件培养淋病奈瑟菌；阴道炎患者标本应进行革兰染色；最好能开展孕妇（怀孕35～37周）B群链球菌的筛查，药敏实验应包括林可霉素和红霉素。

   粪便标本应能分离、鉴定腹泻相关病原菌（如沙门菌、志贺菌、耶尔森杆菌、弯曲菌、肠出血性大肠杆菌、嗜水气单胞菌），结果报告应标明具体的细菌名称，如未检出沙门菌、志贺菌等；无症状携带者，常规使用增菌培养基或选择培养基；应能检测霍乱弧菌、艰难梭菌；粘性较低的培养标本，宜进行直接显微镜检查。

年龄大于6个月，有抗菌药物治疗史的严重腹泻患者，粪便常规培养无异常发现时，可检测艰难梭菌毒素。

   脑脊液培养标本应立即处理，常规进行革兰染色，培养基和孵育条件确保能培养常见苛养菌（脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、单核细胞李斯特菌、奴卡菌等）；应根据实验室制定的危急值处理规程报告阳性结果（包括显微镜检查结果）；抗原试验，无论结果为阳性还是阴性，都应再进行细菌培养；最好有其他方法检测不能培养或难培养的细菌。

   伤口标本应明确培养程序，深部伤口感染应至少包括标本采集、需氧菌及厌氧菌的培养及鉴定。

如果不具备厌氧培养条件，则应有程序表明，标本置合格的运送系统迅速送有条件的实验室。

应有适当的方法检测苛养菌（如放线菌，快速生长的分枝杆菌）。

最好进行直接涂片革兰染色检查并报告结果。

   厌氧菌培养时间与标本类型、诊断有关，但在第一次培养评估之前应有足够的培养时间（至少48小时）。

应有合适的液体培养基（如巯基乙酸盐培养基），有合适的鉴定方法（适用时）。

   分枝杆菌：

检查标本应置密闭的防渗漏容器内；某些标本（如：

尿液、痰液）抗酸染色及培养前应浓缩。

应以密闭的螺旋盖试管置密封的离心架内离心，以最大程度减少气溶胶危害。

应进行原始标本涂片分枝杆菌荧光染色；常规培养在35～37℃，当临床有特殊说明（某些特殊菌属）时，可置30～32。

C或42℃。

标本量大时，宜至少接种2类培养基。

应在收到标本24小时内报告抗酸染色结果。

   真菌：

应选择适当的培养基和环境，以保证分离重要的致病菌，并尽量减少污染；分离和鉴定程序应包括直接或染色（如10％KOH，墨汁染色或吉姆萨染色）初筛、合适的选择性培养基、孵育温度以及药敏试验。

应准备两种培养基（含或不含抗菌药物）。

如果在室温下培养，应每天监测并记录室温（22～26℃）以确定室温持续满足真菌的生长。

   提供鉴定服务的实验室，应建立完善的真菌鉴定程序，包括玻片培养（必要时），生化反应，营养试验（必要时）。

否则应送有条件的实验室鉴定。

   经空气传播有高度传染性的微生物标本、含菌丝体的真菌应在生物安全柜或安全罩内处理。

若采用平板培养，应有适当的安全措施（如封盖），以防止平板意外打开。

只有具备严格的、适当的安全措施才能进行玻片培养。

病毒：

单层细胞应孵育一定时间，以满足相应病毒的生琵要求；应详细记录细胞类型、传代数、细胞来源、培养基及生长状况；应检测并记录培养基和稀释剂的无菌试验和pH；应监测细胞病变效应，以优化培养的最佳时fB3。

宜比较未经接种或接种无菌物质的单层细胞与接种临床标本的培养物。

应建立程序，对定量血清试验的红细胞悬液进行检测并标准化。

工作表和／或记录应显示试剂或参比血清的滴度（如果可能），以及检测结果的实际滴度。

所有血清学试验检测抗原或抗体，应设立阳性和阴性对照。

   寄生虫：

实验室应与临床医师协商制定寄生虫常规检验操作规程并遵循，其中包括常规寄生虫学试验粪便标本的采集时间、次数、标本量。

粪便显微镜检查虫卵和寄生虫，应包括浓缩过程和固定染色试验；新鲜稀便显微镜检查应包括直接湿片检查，以观察寄生虫的动力。

   血液寄生虫（疟原虫或其他血源性寄生虫）显微镜检查应制备厚血涂片和薄血涂片，阳性结果应执行危急值报告程序。

血涂片检验疟原虫阳性时，应同时报告鉴定结果。

   分子微生物学：

每次患者标本核酸提取、准备过程（手工或自动化），应平行设立阴阳性质控。

应规定并记录所有孵育（反应）温度。

如果孵育温度超出规定范围，应在发报告前采取纠正措施。

试验操作和结果报告应遵循制造商的建议，而不用其他试剂、探针

取代。

   应制定程序验证所有环节，包括染色、试剂、培养基、抗血清和分析软件等符合预期性能。

应规定特殊病原体的识别、隔离、报告，以及特殊处理程序。

除一般内容外，程序还应包括适宜的培养环境和足够的培养时间；非选择性培养基（平板直径大于9cm）宜只接种一份标本。

应能够尽快完成白喉杆菌、气性坏疽菌群、炭疽杆菌、肉毒梭菌和破伤风杆菌检测；痰标本应进行常规涂片、革兰染色，以确定标本的可接受性或培养范围。

Ⅲ、检验程序的质量保证

实验室的内部质量控制体系应以文件形式明确规定，包括整个实验操作过程，如实验分析前、中、后（报告），以及病人识别及准备；标本采集、标识、保存、运送、处理、检测后贮藏；报告发送时间。

这些内容应符合相关标准。

如：

应对检测仪器进行维护、功能评估及温度监测；在报告患者结果之前，应确认质控在可接受范围；缺乏审核者的报告结果，应由适当人员在24小时内进行评估；应有措施发现并更正重大的文字错误、实验错误以及可能影响患者处理的不寻常的检测结果。

标准化操作规程内容应包括：

实验原理、临床意义、标本类型、检测试剂、定标试剂、质控、操作步骤、计算方法、生物参考区间及检测结果的解释，并注明分析前后注意事项。

操作者应能方便取阅，实际操作应与之相符。

   应有文档资料证明，工作人员了解其操作活动涉及的所有文件。

质量管理体系文件应至少每年一次由实验室负责人或其指定人员评估。

新的制度、操作规程或原有文件的

重要变更实施前，应由实验室负责人或其指定人员评估并批准。

   应有措施保证所有工作人员显微镜检查结果判断及报告的一致性。

   试剂：

所有试剂应标注：

名称和质量、浓度或滴度；存放条件；配制时间；失效期。

以上内容亦应记录。

若试剂启封，改变了有效期和储存条件，应记录新的有效期。

试剂的储存条件应遵循生产商的建议，并在标明的有效期内使用。

   新批号或货次的试剂使用前，应通过直接分析参考物质、新旧批号平行实验或常规质控等方法进行性能验证，并记录。

定性试验试剂应至少检测一个已知阳性和一个已知阴性样本。

   直接抗原检测试剂，若含内质控，每一新批号或相同批号不同货次应检测阳性和阴性外质控并记录。

若不含内质控，实验应每天检测阳性和阴性质控并记录。

   培养基：

外观应良好（平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试管培养基湿度适宜），应有明确标签，根据标签应能获得生产日期（批号）、保质期、配方（适用时）、质量控制、贮存条件等信息。

   购买的有质量保证标准的培养基，实验室应保存制造商所遵循的质量保证标准，以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化反应及质量控制性能的合格证明等文件；无质量保证标准的培养基，每批号和／或每次购买的产品应检测相应的性能，包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化反应（适用时）等。

每个批号和／或每次购买时，应检查并记录产品的破损、污染，及外观、冷冻或加热现象。

   自制培养基，每批号产品应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化反应（适用时）等。

   细菌：

所有染色剂（革兰染色、特殊染色、荧光染色）的新批号，以及使用中的染色剂，应至少每周用已知阳性和阴性（适用时）的质控菌株检测染色程序；使用的每种染色方法，应有操作程序（如：

每种试剂作用时间等），并遵循。

   新批号及每一货次的试剂、纸片，如吲哚试剂，杆菌肽，奥普托辛，X、V、XV因子纸片等应有阴阳性质控。

凝固酶、过氧化氢酶、氧化酶、|3内酰胺酶，除新批号及每一货次外，使用每天应做阴性和阳性质控，但商业头孢菌素试剂的8内酰胺酶试验可遵循制造商的

奄议。

应验证商业鉴定系统（包括自动、半自动、手32）结果的可靠性。

   诊断性抗血清试验应设阴阳性，尤其是阴性对照。

   有多种组成部分的试剂盒，应使用同--于tL号的成分，除非生产商有特别说明。

   应每天监测并记录CO2孵育箱内的C02浓度。

   抗菌药物敏感性试验：

常规采用的药敏试验方法（纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法、E试验或其他）应制定操作程序（含各类病原体和／或标本的检测药物、质控标准、结果解释等），该程序应遵循适用的标准。

 实验室常规采用的药敏试验方法应以参考菌株连续检测20～30天，每一组药物／微生物超出参考