徐州市高新技术产品认定申请表.docx
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徐州市高新技术产品认定申请表
徐州市高新技术产品认定申请表
产品名称
产品申报编号
纳税人识别号
企业法人代码
企业名称（盖章）
申报地区市县（市，县）地区代码
企业法人代表电话
填表人电话传真
企业地址
邮政编码Email
填表日期年月
徐州市科学技术局印制
2007年3月
一、产品主要情况
产品类别
技术领域
□电子信息□光机电一体化□新材料□生物医药
□新能源与高效节能□环保□其它
行业领域
□机械□电子□冶金□轻工□石化□纺织
□邮电□建材□环保□医药□农林□其它
是否及属何种
高新技术产品群
是否列入《中国高新技术产品目录》
高新技术产品是否出口
高新技术产品
出口目录代码
高新技术产品海关编码
产品功能及用途
项目来源
□国家计划□部门计划□省计划□市计划□自行开发
技术来源
（1）
□国外技术□国内高校、科研院所技术□自有技术
技术来源
（2）
□863计划项目□攻关计划项目□高技术研究项目□创新基金项目
□火炬计划项目□星火计划项目□其它
产品开发形式
□合作开发□独立开发□消化引进吸收□其它
技术权益
1、本单位独立开发，拥有技术的全部所有权；
2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权；
3、由外单位技术转让，本单位拥有使用权或所有权；
4、本单位与技术所有权协议合作生产；
5、其它
关于技术权益的简要说明：
技术水平
自主知识产权含量
□核心技术□较高□一般□无
创新性
□首创□重大改进□较大改进□消化吸收
先进性
□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进□省内先进
成熟度
□产品样机（样品）□小批量生产□批量（规模）生产
技
术
水
平
是否已鉴定
鉴定日期
组织鉴定单位
鉴定水平
与典型产品比较说明：
产品采标情况
□国家标准□行业标准□企业标准□无
产品获奖情况
□国家级□部、省级□市级□其它□无
产品获专利情况
□发明专利□实用新型专利□外观专利□无
产品主要技术性能指标
产品测试结果说明
经
济
效
益
指
标
产品研制开发总人数
产品研制开发中大专以上科技人员数
用于本产品技术开发费支出总额
人
人
万元
上年经济
效益
产量
产值
（万元）
销售额
（万元）
利润
（万元）
创汇
（万元）
上缴增值税
（万元）
企业整体
本项产品
社会效益
该项目增加就业人数（人）
污染物种类
□废水□废气□废残渣□噪音□无
是否符合国家环保标准
□符合□不符合
环保监测机构名称
文字简要说明对相关产品和产业的带动作用：
市
场
情
况
原材料供应
□很丰富□较丰富□一般□较紧张
外销比例（%）
内销比例（%）
替代进口
试销价格
试销起止年月
至
市
场
预
测
分
析
投产年份
单位成本
（单位）
产量
（单位）
产值
（万元）
销售额
（万元）
利润
（万元）
创汇
（万元）
上缴增值税
（万元）
第一年
第二年
第三年
二、申报单位基本情况
企
业
状
况
企业经济类型
□国有企业□集体企业□私营企业□股份制企业
□有限公司□外商投资企业□港、澳、台投资企业
高新技术企业认定情况
□省高企□市高企□无
企业规模
□大型□中型□小型
企业进入高新区情况
□省级开发区□其它开发区□未进入
产业基地内骨干企业
基地名称
主要股东及所占股份比例
职工人数
人
工程技术人员数
人
资产总额
万元
全员劳动生产率
万元/年·人
通过质量标准认证情况
□ISO9000□ISO14000□其它标准
企业承诺：
特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。
若出现问题，
本单位愿承担一切责任。
签名：
日期：
盖章：
县（市）科技主管部门或主行业主管部门意见
盖章
年月日
市科技主管部门意见：
盖章
年月日
申报附件
□
产品产业化前景分析报告
□
企业营业执照复印件
□
企业资产负债表
□
企业资产损益表
□
企业资产负债审计报告
□
科学成果鉴定证书
□
新产品鉴定证书
□
专利证书
□
检测报告
□
查新报告
□
用户报告
□
特殊行业许可证
□
农药三证
□
GMP认证证书
□
新药证书
□
环保证明
□
ISO质量体系认证证书
□
科技项目立项证书
□
获奖证书
□
□
□
其它
其它
徐州市高新技术企业认定申请表
企业名称（盖章）
企业法人代码
行业类别
申报地区市县（市，县）地区代码
企业法人代表电话
填表人电话传真
企业地址
邮政编码Email
填表日期年月
徐州市科学技术局负责制
2007年3月
企
业
基
本
信
息
企业经济类型
□国有企业□集体企业
□私营企业□股份制企业
有无自营进出口权
□有□无
开户银行
信用等级
企业是否进入高新技术产
业开发园区，或国家、
省级创业服务中心
□省开发区□其它开发区□未进入
企业进入产业基地情况
主要股东及所占
股份比例
科技人员持股比例
%
文字简要说明：
管理人员持股比例
%
文字简要说明：
企业是否有上市
计划及其进展
企业是否市以上
企业信息化试点
文字简要说明：
通过质量标准
认证情况
文字简要说明：
企
业
人
员
结
构
姓名
年龄
文化程度
专业技术职称
从事高新技术研究开
发、生产经营的时间
企业法人
技术负责人
职工总数
具有大专以上学历人员
总数
（1）
从事高新技术研究开发
科技人员数
（2）
（1）
占职工总数的比例
%
生产与经营人员数
高新技术服务人员数
（2）占职工总数的比例
%
企
业
经
济
技
术
指
标
工业总产值
销售收入
出口创汇
万元
万元
万美元
交税总额
税后利润
人均利润
万元
万元
万元
资产总额
固定资产
资产负债率
万元
万元
%
技术性收入
（1）
高新技术产品销售收入
（2）
（
（1）＋
（2））/总收入×100%
万元
万元
%
高新技术产品利税率
%
全员劳动生产率
万元/年·人
企业现有研究开发机构名称
每年用于高新技术及其产品
的研究与开发经费
万元
每年用于高新技术及其产
品的研究与开发费占企业
年销售总收入的百分比
%
企
业
技
术
创
新
活
动
主要高新技术
产品获奖情况
文字简要说明：
实施专利数
项
拥有专利数
项
实用新型专利项
发明专利项
外观专利项
当前生产的省、市高新
技术产品名称
省、市高新产品证书编号
产品所属领域
产品技术水平
上年度销售额
万元
万元
万元
企业主导产品
占其销售收入
的比例
主导产品属于
何种技术领域
主导产品是否进入及
何种高新技术群
%
种类：
完成和承担国家地方科技计划情况
项目名称
立项年度
项目编码
级别
执行情况
是否欢迎
国内外合作
□是□否
□技术转让□引进外资
□国内融资□银行贷款
企业发展历程、主要经营业绩：
（100字）
企业、产品在行业中的地位与竞争优势（包括市场占有率）：
（150字）
国家、省高新技术产业开
发区（园）管委会意见：
盖章
年月日
国家、省高新技术创业服务
中心（含大学科技园）意见：
盖章
年月日
国家高新技术特色产业基地意见：
盖章
年月日
县（市、区）科技部门意见或市行业主管部门意见：
盖章
年月日
市科技部门意见：
盖章
年月日
申报附件
□
企业营业执照复印件
□
企业资产负债表
□
企业损益表
□
企业资产负债审计报告
□
科学成果鉴定证书
□
新产品鉴定证书
□
专利证书
□
检测报告
□
查新报告
□
用户报告
□
特殊行业许可证
□
农药三证
□
GMP认证证书
□
新药证书
□
环保证明
□
ISO质量体系认证证书
□
科技项目立项证书
□
获奖证书
□
省高新技术产品证书
□
□
□
其它
其它
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