欧洲卒中组织脑静脉血栓形成诊断和治疗指南完整版.docx
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欧洲卒中组织脑静脉血栓形成诊断和治疗指南完整版
欧洲卒中组织脑静脉血栓形成诊断和治疗指南（完整版）
目前的脑静脉血栓形成（cerebralvenousthrombosis，CVT）诊断和管理指南由2010年欧洲神经病学联盟和2011年美国心脏学会和美国卒中学会制定。
上述指南依据传统方法，结合具有科学证据的综述和专家意见，然后用矩阵模型结合推荐意见分类和关于证据分级系统，对证据和推荐意见进行分类。
2010至2011年以来，CVT的诊断和管理已经在多方面积累了新的证据。
笔者的目的是用更加清晰和循证的方法，对欧洲神经病学联盟的前版指南进行修订。
为达到该目的，已发表的CVT指南是依据推荐分级、评估、开发和评价系统制定的，并且遵循欧洲卒中组织的标准操作流程。
专家小组选择与诊断和治疗相关的主题，用于评价推荐意见。
提出和同意以患者为中心的结果，然后将结果的重要性按照1-9分评价。
根据投票，这些结果被分为极其重要、重要以及重要性有限。
对于每一个主题，专家小组提出一个或多个PICO[patient（患者）、intervention（干预）、comparator（比较）、outcome（结果）]问题，然后按照预先制定的检索策略，对每一个PICO问题的文献进行系统评价，确定相关研究，评价这些研究是否合格，并提取出PICO问题的相关数据。
每一个PICO问题的证据经过评估后，被分为高质量、中等质量、低质量和极低质量。
推荐分为支持或反对该干预，并且按照强推荐或弱推荐对推荐力度进行分级。
若证据缺乏不足以进行推荐时，为了避免推荐意见的不确定性，专家组决定尽量不制定建议。
专家组推荐意见的制定过程中考虑了包括患者、医疗专业人员、第三方付款人员和政策制定者在内的所有相关者的利益，这样可以保证推荐意见在一定时间段内的可操作性，减少操作变异。
在一些特定的程序和治疗中也允许患者参与。
不除外少数正在进行的研究会在短时间内为少数PICO问题提供大量新的证据。
对于少部分不能进行推荐的PICO问题，仅撰写了最佳的实践要点，而未进行分级。
方法和结果的完整描述和完整的参考文献参见本指南的扩展版。
1诊断推荐的结果
1.1神经影像
1.1.1PICO问题1：
对怀疑CVT的患者，MR静脉成像（magneticresonancevenography，MRV）是否能够代替DSA用于CVT的诊断?
6项关于MRV与DSA对比的研究显示，两者有良好的诊断一致性。
MRV能够可靠地显示DSA所示的颅内大静脉和静脉窦。
一项纳入少量患者的研究显示，DSA能够较MRV更好地显示小皮质升静脉和皮质下深静脉的状态。
一项纳入20例CVT患者（均有DSA资料）的研究结果表明，MRI和MRV相结合可以诊断所有CVT。
与DSA诊断技术具有高度一致性，κ值为0.95。
由于所有研究为具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。
推荐：
对于怀疑CVT的患者，建议MRV可以作为DSA的一种替代诊断技术。
证据质量：
极低；推荐强度：
弱。
1.1.2PICO问题2：
对于怀疑CVT的患者，CT静脉成像（computedtomographicvenography，CTV）是否能够代替DSA用于CVT的诊断?
仅有2项研究评价了这一问题。
在一项包含25例患者的研究中，CTV能够高度敏感地显示DSA所示的颅内静脉循环。
在一项针对年轻或不伴有高血压的急性自发性颅内出血患者的研究中，有7例（6%）患有CVT，患者均接受CTA和CTV检查，并且第2天进行了DSA检查，结果显示，CTA和CTV可以诊断出所有的CVT。
由于上述研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。
推荐：
对于怀疑CVT的患者，建议CTV可以作为DSA的一种替代诊断技术。
证据质量：
极低；推荐强度：
弱。
1.1.3PICO问题3：
对于怀疑CVT的患者，CTV是否能够代替MRI和MRA用于CVT的诊断?
3项研究共纳入85例怀疑CVT患者，对比了CTV与MRV的结果显示，CTV诊断出45例患者，MRV诊断出43例患者。
CTV比MRV更容易并且更多地显示出慢血流的静脉窦和脑小静脉。
另外两项研究对比了多排螺旋CTA与MRI和MRV用于CVT的诊断。
CTV的优势在于有更快的图像采集速度，且可用于体内有起搏器和磁性金属置入的患者，其劣势是具有电离辐射及需静脉注射对比剂。
CTV诊断CVT的精确度与MRV相当。
MRI的优势在于可直接显示血栓本身且能够更加敏感地检测到脑实质病变。
由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。
推荐：
对于怀疑CVT的患者，建议CTV可以作为MRV的一种替代诊断技术。
证据质量：
极低；推荐强度：
弱。
1.2D-二聚体
PICO问题：
对于怀疑CVT的患者，是否应该在神经影像学诊断CVT之前进行D-二聚体的检测?
近期的一项纳入了14项研究共363例确诊CVT患者的Meta分析结果表明，其中325例患者的D-二聚体水平升高，加权平均敏感度（weightedmeansensitivity，WMS）为89.1%（95%CI：
84.8-92.8，I2=30%；范围为60.0-100.0）。
此外，在92例症状持续时间长的患者中，80例出现了D-二聚体水平升高（WMS=83.1%；95%CI：
70.4-92.8）；62例仅有孤立头痛症状的患者中，50例出现了D-二聚体水平升高（WMS=81.6%；95%CI：
65.7-93.3）；74例单一静脉窦受累的患者中，64例出现了D-二聚体水平升高（WMS=84.1%；95%CI：
75.3-91.3）。
该Meta分析的其中7项研究提供了155例CTV确诊和771例CTV排除诊断患者的数据，在确诊的155例患者中，145例出现了D-二聚体水平升高（95%CI：
87.5-97.1；范围：
83.3-100.0）；在排除诊断的771例患者中，692例D-二聚体水平正常（二分类WMS=89.7%；95%CI：
86.5-92.2；范围：
83.1-100.0）。
在4项研究中，有2项研究显示患者症状持续时间长与D-二聚体假阴性显著相关，2项研究显示孤立性头痛的临床表现与D-二聚体假阴性显著相关。
应用受试者工作特征曲线对D-二聚体诊断疑似CVT的准确性进行评价，结果显示其合并阳性似然比为9.1（95%CI：
6.8-12.2），合并阴性似然比为0.07（95%CI：
0-0.14）。
由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为低质量。
推荐：
除了仅表现为孤立性头痛和症状持续时间过长（如>1周）的患者外，建议在进行神经影像学检查前，检测D-二聚体水平以利于疑似CVT的诊断。
证据质量：
低；推荐强度：
弱。
1.3筛查血栓形成倾向
PICO问题：
关于CVT患者的诊断，筛查血栓形成倾向能否预防静脉血栓复发，降低病死率和改善功能预后?
目前尚无研究将筛查血栓形成倾向与未筛查血栓形成倾向进行对比。
4项研究探讨了具有血栓形成倾向患者的脑静脉血栓复发危险因素，这些研究样本量在145-706例，结论有较大差异。
两项研究表明，血栓形成倾向与脑静脉血栓复发无关；另两项研究表明，血栓形成倾向增加了脑静脉血栓复发风险。
尚无研究探讨血栓形成倾向的检测与病死率间的关系。
3项研究表明，具有血栓形成倾向的患者功能预后更差且后期的癫痫发生风险增加。
由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。
推荐：
对于CVT的患者，不建议通过筛查血栓形成倾向来降低病死率、改善功能预后或预防静脉血栓复发。
证据质量：
极低；推荐强度：
弱。
药品临床试验规范要点：
对于怀疑有血栓形成高风险的患者[如个人和（或）家族有静脉血栓病史、年轻患者、不伴有短暂性或持续性危险因素]，可以通过筛查血栓形成倾向来预防静脉血栓事件的复发。
1.4恶性肿瘤筛查
PICO问题：
筛查隐匿性恶性肿瘤（包括血液肿瘤）是否能够改善CVT患者的预后?
11项纳入了1780例患者的研究结果表明，恶性肿瘤是CVT的危险因素，其中99例（5.6%）患者患有恶性肿瘤。
尚无研究报道隐匿性肿瘤的系统筛查。
13项研究报道了1984例自发性CVT患者，其中294例（14.8%）患者未发现发病诱因。
尚无数据探讨对CVT患者隐匿性恶性肿瘤的筛查及其可能的作用。
由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。
推荐：
对于CVT的患者，不建议通过常规筛查恶性肿瘤来改善功能预后。
证据质量：
极低；推荐强度：
弱。
2治疗结果的推荐
2.1抗血栓治疗
2.1.1PICO问题———急性抗凝治疗：
对于急性CVT患者，抗凝治疗能否较不抗凝改善患者的临床预后?
两项随机试验（也包含于近期更新的一项Meta分析中）纳入了79例成年CVT患者，结果表明，应用肝素（普通肝素或低分子肝素）抗凝治疗降低了不良预后，但差异无统计学意义（死亡或不良预后的RR值为0.46，95%CI：
0.16-1.31；死亡的RR值为0.33，95%CI：
0.08-1.21）。
经过随机分组，安慰剂组3例患者新发颅内出血，其中1例死亡，2例患者基线无颅内出血。
肝素治疗组的1例患者发生了严重的颅外出血（RR=2.90，95%CI：
0.12-68.50）。
由于以上随机对照试验具有中度的偏倚风险，这些证据被定义为中等质量。
推荐：
应用治疗剂量的肝素治疗成人急性CVT患者。
这条推荐同样适用于基线伴有颅内出血的患者。
证据质量：
中等；推荐强度：
强。
2.1.2PICO问题———急性CVT中的肝素类型：
对于急性CVT患者，低分子肝素是否比普通肝素更好地改善患者的临床预后?
一项纳入66例成人CVT患者的随机试验对比了低分子肝素与普通肝素治疗效果。
普通肝素组的32例患者中，6例（19%）在住院期间死亡；低分子肝素组的34例患者中，无一例死亡（低分子肝素组比普通肝素组：
RR=0.0730，95%CI：
0.0043-1.2400）。
低分子肝素组的患者3个月后完全恢复的比例更高（RR=1.37，95%CI：
1.02-1.83）。
普通肝素组的患者中，3例发生了严重的出血并发症（均为颅外），低分子肝素组患者未出现严重出血并发症（RR=0.1300，95%CI：
0.0072-2.5100）。
该项研究也存在研究方法上的一些缺陷。
一项非随机对照研究也表明，低分子肝素抗凝较普通肝素抗凝的预后更好（死亡或不良预后的校正OR值为0.42，95%CI：
0.18-1.00），新发颅内出血更少（校正OR=0.29，95%CI：
0.07-1.30）。
由于以上随机研究和观察研究有高偏倚风险，该证据被评估为低质量。
推荐：
应用低分子肝素代替普通肝素治疗急性CVT患者。
这条推荐不适用于对低分子肝素有禁忌证的患者（如肾功能不全）或需快速逆转抗凝作用的情况（如患者需要进行神经介入治疗）。
证据质量：
低；推荐强度：
弱。
2.1.3PICO问题———急性CVT的溶栓和机械取栓治疗：
与抗凝治疗相比，溶栓治疗是否能够改善急性CVT患者的临床预后?
目前，仍无关于CVT溶栓治疗的随机对照试验发表。
有一项正在进行的试验将具有高风险预后不良的成年CVT患者随机分配至血管内溶栓治疗组与对照组（译者注：
2017年欧洲卒中大会上，该研究的结果已经公布，显示血管内治疗与单纯抗凝治疗相比，疗效差异无统计学意义）。
目前已有许多CVT溶栓治疗的个案报道和病例系列研究。
近期一项系统评价统计显示，其严重出血的发生率为9.8%（95%CI：
5.3-1
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