第一讲 血脂基础.docx

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第一讲血脂基础

第一讲血脂基础

中南大学湘雅二医院心内科赵水平

血脂主要是指血液中的胆固醇和甘油三酯。

由于胆固醇和甘油三酯都不溶于水，在血液中不是以游离的形式存在，而是与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白，这样血脂才能被运输至组织进行代谢。

所以，要了解血脂的基础知识，就必须清楚血浆脂蛋白代谢的基本过程。

一、脂类的结构与功能

（一）胆固醇

胆固醇最早由动物胆石中分离出来，是具有羟基的固醇类化合物。

所有固醇（包括胆固醇）均具有环戊多氢菲的共同结构。

在人体内，胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。

胆固醇具有下列生理功能：

（1）细胞膜结构成分；

（2）合成类固醇激素；（3）合成胆汁酸。

（二）甘油三酯

甘油三酯（TG）是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成的，国际命名委员会建议使用名称为三酯酰甘油（triacylglycerol），但由于人们已习惯简洁通俗的名称，故仍保留沿用甘油三酯。

甘油三酯具有下列生理功能:

（1）供能和储能；

（2）作为结构脂质的基本构件；（3）参与机体物质和能量代谢。

二、脂蛋白结构及其代谢

应用超速离心方法,可将血浆脂蛋白分为:

乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），在临床上以LDL和HDL最为重要。

各类脂蛋白的主要成份、来源和功能列于表1。

表1.脂蛋白的特性及功能

分类

主要脂质

主要载脂蛋白

来源

功能

乳糜微粒（CM）

甘油三酯

B48、AI、AII

小肠合成

将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织

CM残粒

甘油三酯、胆固醇

B48、E

CM中TG经脂酶水解后形成

将胆固醇释放至肝脏；可能有致动脉粥样硬化作用

极低密度脂蛋白（VLDL）

甘油三酯

B100、E、Cs

肝脏合成

转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸

中间密度脂蛋白（IDL）

甘油三酯、胆固醇

B100、E

VLDL中TG经脂酶水解后形成

属LDL前体，部分经肝脏摄取；具有致动脉粥样硬化作用

低密度脂蛋白（LDL）

胆固醇

B100

VLDL和IDL中TG经脂酶水解后形成

胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被组织利用，致动脉粥样硬化作用最强，与冠心病直接相关

高密度脂蛋白（HDL）

磷脂，胆固醇

AI、AII、Cs

肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生

促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，具有抗动脉粥样硬化作用，HDL-C与冠心病负相关

（一）乳糜微粒

乳糜微粒（CM）是血浆中颗粒最大的脂蛋白，含甘油三酯近90%,因而其密度也最低。

正常人空腹12小时后采血时,血浆中无CM。

餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时,因其颗粒大能使光发生散射,血浆外观混浊。

将含有CM的血浆放在4℃静置过夜,CM会自动漂浮到血浆表面,形成一层"奶酪",这是检查有无CM存在最简单而又实用的方法。

CM是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。

CM残粒是由肝脏中的LDL受体相关蛋白或ApoE受体（亦称之残粒受体）和LDL受体分解代谢。

ApoE介导CM残粒经由肝细胞残粒受体摄取，CM在血液循环中很快被清除,半寿期小于1小时。

由于ApoB48始终存在于CM中,所以ApoB48可视为CM及其残粒的标致,以便与肝脏来源的VLDL（含ApoB100）相区别。

（二）极低密度脂蛋白

极低密度脂蛋白（VLDL）中甘油三酯含量仍然很丰富,约占55%，胆固醇含量为20%，磷脂含量为15%，蛋白质含量约为10%。

由于CM和VLDL中都是以甘油三酯为主，所以这两类脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）。

在没有CM存在的血浆中,其甘油三酯的水平主要反映VLDL的多少。

由于VLDL分子比CM小,空腹12小时的血浆是清亮透明的,当空腹血浆甘油三酯水平>3.3mmol/L（300mg/dL）时,血浆才呈乳状光泽直至混浊。

（三）低密度脂蛋白

低密度脂蛋白（LDL）是由VLDL转化而来，LDL中胆固醇的含量（包括胆固醇酯和游离胆固醇）占一半以上。

所以,LDL被称为富含胆固醇的脂蛋白。

血浆中胆固醇约70%是在LDL内,单纯性高胆固醇血症时,血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL水平是一致的。

由于LDL颗粒小,即使血浆中LDL的浓度很高,血浆也不会混浊。

LDL中载脂蛋白几乎全部为ApoB100（占95%以上）。

大多数LDL是由肝脏内和肝外的LDL受体进行代谢,占体内LDL代谢的70%-75%,其余的LDL则经由非特异性、非受体依赖性的途径进行代谢。

（五）高密度脂蛋白

高密度脂蛋白（HDL）颗粒最小,其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。

HDL可经下列方法进一步分成各亚组分，包括超速离心法、非变性聚丙烯胺梯度凝胶电泳法，免疫亲和层析法等。

目前临床上采用较多的是利用超速离心法将HDL颗粒按其密度大小进一步分为HDL2和HDL3两种亚类,血浆中HDL2和HDL3各占1/3和2/3。

HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，这一过程称作胆固醇逆转运。

这一过程至少包括三个步骤：

（1）细胞内游离胆固醇外流进入HDL；

（2）HDL中游离胆固醇的酯化；（3）HDL中胆固醇清除。

任何一个步骤发生障碍都可能导致胆固醇逆运中断，HDL生理功能都有会受损。

此外，还有一类脂蛋白称为脂蛋白（a）[Lp（a）]，是1963年由Berg（北欧的一位遗传学家）利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。

Lp（a）与LDL在结构上的主要区别是多含有有一独特的Apo（a）,后者在其他任何脂蛋白中都不存在。

由于Apo（a）的存在，使得Lp（a）具有独特性。

已证实Apo（a）的cDNA序列与纤维蛋白溶解酶原的高度同源性（约80%同源）。

目前有关Lp（a）的合成埸所和代谢途径尚不清楚。

三、载脂蛋白及其功能

载脂蛋白（Apo）是一类能与血浆脂质（主要是指胆固醇、甘油三酯和磷脂）结合的蛋白质,为构成血浆脂蛋白的主要成份。

在体内载脂蛋白具有许多重要的生理功能,如作为配基与脂蛋白受体结合、激活多种脂蛋白代谢酶等。

现已认识到载脂蛋白不仅对血浆脂蛋白的代谢起着决定性的作用,而且对动脉粥样硬化的发生和发展亦有很大的影响。

（一）载脂蛋白AI

ApoAI主要分布于血浆HDL中,ApoAI的主要理功能：

（1）HDL的结构蛋白；

（2）作为一种辅助因子,参与激活卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）,使游离胆固醇酯化；（3）参与胆固醇的逆转运过程。

（二）载脂蛋白AII

ApoAII是人HDL颗粒中第二种主要的载脂蛋白,ApoAII的生理功能尚不十分清楚,除了作为HDL的结构成份外,可能还具有抑制LCAT活性的作用。

亦有人认为,ApoAII是肝脂酶的激活因子。

三、载脂蛋白B

ApoB是一类在分子量、免疫性和代谢上具有多态性的蛋白质,ApoB100主要分布于血浆VLDL、IDL和LDL中,ApoB具有如下功能:

（1）参与VLDL的合成、装配和分泌;

（2）与肝素及不同的糖蛋白结合,可能参与LDL与动脉粥样斑块结合。

（3）是VLDL、IDL和LDL的结构蛋白,参与脂质转运。

（4）是介导LDL与相应受体结合必不可少的配体。

四、载脂蛋白CII

ApoCII是CM、VLDL和HDL的结构蛋白之一,ApoCII具有下列生理功能:

（1）是脂蛋白脂酶（LPL）不可缺少的激活剂,ApoCII缺乏时,LPL活性极低,甘油三酯水解障碍,血浆甘油三酯水平明显升高.

（2）具有抑制肝脏对CM和VLDL摄取的作用。

五、载脂蛋白E

载脂蛋白E（ApoE）是一个含有299个氨基酸结合有磷脂的糖蛋白。

ApoE可以在各种组织中合成,但以肝脏为主。

ApoE的浓度与血浆甘油三酯含量呈正相关。

ApoE的生理功能:

（1）组成脂蛋白,是CM、VLDL、IDL和部分HDL的结构蛋白;

（2）作为配体与LDL受体和ApoE受体结合;（3）具有某种免疫调节作用;（4）参与神经细胞的修复。

第二讲血脂临床检测及其意义

中南大学湘雅二医院心内科赵水平

临床上检测血脂的项目有许多，各医院可能有些不同，但有些项目是基本的，如总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）。

也有些项目只有少数医院进行检测，如载脂蛋白（Apo）B、ApoAI、脂蛋白（a）[Lp（a）]等。

现将大医院已开展的血脂临床检测项目均作简介。

一、总胆固醇（TC）

TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。

人群TC水平主要取决于遗传因素和生活方式。

各地区调查所得参考值高低不一，以致各地区有各自的高胆固醇血症划分标准。

当前国内、外心血管疾病学者都提倡根据冠心病发病危险性高低的TC水平作为划分界限。

1997年中华心血管病学会提出中国人的血脂异常防治建议和美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATPIII）所制定的TC标准与国人稍有不同（表2）

表1中国血脂防治建议中TC水平划分标准

划分标准

mmol/L

mg/dL

合适水平

临界高值

高脂血症

＜5.2

5.2-5.7

>5.7

＜200

200-220

>220

表2美国ATPIII中TC水平划分标准

划分标准

mmol/L

mg/dL

合适水平

临界高值

高脂血症

＜5.2

5.2-6.2

>6.2

＜200

200-240

>240

血胆固醇浓度升高的主要危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病。

目前认为降低血清胆固醇水平是冠心病防治最有效地措施之一。

低胆固醇血症主要见于慢性消耗性疾病。

二、血清甘油三酯（TG）

所测定的TG代表血清中所有脂蛋白的甘油三酯。

TG水平的个体内（不同时间所测定的值）与个体间差异都比TC大。

中国血脂异常防治建议中对空腹TC水平划分界限为：

正常TG＜1.7mmol/L（<150mg/dL）。

在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATPIII）中，规定正常TG＜1.7mmol/L（<150mg/dL）；临界高值TG1.7－2.3mmol/L（150－200mg/dL）；增高TG＞2.3mmol/L（＞200mg/dL）；重度升高TG＞5.7mmol/L（<500mg/dL）。

人群调查资料表明，冠心病患者TG水平高于一般人群。

但是，冠心病患者TC和LDL-C也较一般人群高。

目前认为单纯性高甘油三酯血症不是冠心病的独立危险因素，只有伴以高胆固醇血症或低HDL-C等情况时TG升高才是冠心病的危险因素。

当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。

三、血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

我国成年男性HDL-C多在1.16－1.42mmol/L（45－55mg／dL）,女性较高，多在1.29-1.55mmol/L（50-60mg/dL）。

HDL-C水平随年龄的变动较小。

中国血脂异常防治建议中认定HDL-C＜0.9mmol/L（<35mg/dL）为异常；美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南（ATPII）中也是同样的标准，但是，在新发表的APTIII中则将低HDL-C标准定为＜1.0mmo/L（40mg/dL）。

HDL亚类的参考值文献中不很一致。

HDL-C中HDL2-C大致占40％，HDL3-C占60％左右。

女性HDL2-C高于男性；HDL3-C的男女差异较小。

大量的流行病资料表明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。

HDL-C低下是冠心病的重要危险因素；而HDL-C增高（＞1.55mmo/L,即60mg/dL）被认为是冠心病的"负"危险因素。

四、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

血清LDL-