医院住院病历质量检查评分标准_精品文档.doc
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医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：
对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
病历内容
分值
（一）病案首页
10
（二）入院记录
20
（三）病程记录
40
（四）出院记录
10
（五）辅助检查
5
（六）基本要求及医嘱单
5
（七）知情同意书
10
托克托县医院住院病历质量评分标准
一、病案首页书写要求5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
病案首页
各项目填写完整、正确、规范
首页主要信息未填写
单项否决
诊断、手术操作名称未填写或填写错误
5/项
其他项目未填写或错误或不规范
0.5/处
二、病历书写基本要求：
5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
书写
基本要求
1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决
2.病历内容客观，不得矛盾。
病历内容矛盾
1/处
3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求
1/处
4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。
修改不规范
0.5/处
5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。
书写不规范，缺页、页面不整洁等
0.5/处
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定。
0.5/处
8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。
报告单内容与医嘱、病程记录不符。
1/处
二、入院记录20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。
未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）
单项否决
一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。
缺项或错误或不规范
0.5/项
主诉
1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间
不规范，不能导出第一诊断
1
现病史
1.与主诉相符
与主诉不相关，不相符
2
2.发病情况：
记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1/项
3.主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
一项内容记录不符合要求
0.5/项
5.发病后诊疗经过及结果：
记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。
6.发病以来一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况
一项内容记录不符合要求
0.5/项
既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等
缺内容
1/项
记录有缺陷
0.5/项
个人史
月经史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
1/项
记录有缺陷
0.5/项
女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况
缺月经史
1/项
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
缺家族史
1
缺项或家族中有死亡未描述死因
0.5/项
体格检查
1.项目齐全，填写完整。
头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。
1/项
2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。
与本次住院相关查体项目不充分。
2/项
3.专科检查情况全面、正确。
专科查体不全面
2/项
辅助检查
记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断
1
医师签名
有本院执业医师签名
无医师签名
1
三、病程记录50分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
首次病程记录
1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
单项否决
2.内容包括：
病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。
首次病程记录缺其中任何一项
3/项
3.诊疗计划：
提出具体检查及治疗措施及安排。
诊疗计划无具体内容或无针对性
2/项
上级医师首次查房记录
1.患者入院48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
单项否决
2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因
未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征
1/项
日常上级医师查房记录
病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。
对疑难病历应进行具体分析讨论。
无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论
1-3/次
日常病程记录
1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。
病情稳定患者，至少3天记录一次。
未按规定记录病程
2/次
2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
1/次
3.记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
1/次
4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
未记录向患者告知情况
1/次
6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应
病程中无记录或记录缺陷
1/次
有创诊疗操作记录
在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
无有创操作记录
单项否决
记录内容不全，无医师签字
1-2/项
会诊记录
1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
无会诊意见或未在规定时间内完成
2/次
2.申请会诊记录：
应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。
会诊记录书写漏项或有缺陷。
1/次
3会诊记录：
包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。
4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（待定）
未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次
疑难病历讨论
对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。
内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。
具体讨论意见及主持人小结意见等。
无疑难病历讨论
2/项
讨论内容有明显缺陷
1/项
抢救记录
在抢救结束后6小时完成。
内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。
时间应具体到分钟。
抢救记录未在6小时内完成
2/次
书写内容有缺陷
1-2/次
交接班记录、转科记录、间断小结
在规定时间内完成，书写符合要求
无交接班记录、转科记录、间断小结
2/次
书写有缺陷
1/次
病重（病危）患者护理记录
1.由护士据相应专科的护理特点书写
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。
护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。
记录不规范或缺项
0.5/项
麻醉术前访视记录
（待定）
1.由麻醉医师术前完成
缺麻醉术前访视记录
2/项
2.包括：
姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
0.5/项
麻醉记录
1.由麻醉医师完成
无麻醉记录
单项否决
2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
缺项或不规范
0.5/项
麻醉术后访视记录
（待定）
1.由麻醉师术后完成
缺麻醉术后访视记录
2/项
2.包括：
姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。
缺项或不规范
0.5/项
术前小结
指在患者手术前。
由经治医师对患者病情所作的总结。
包括简要病情、术前诊断、手术指征。
拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
内容有缺项、漏项等
0.5/项
术前讨论记录
1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论
单项否决
2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论
对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够
2/次
内
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