医院各项检查分类_精品文档.doc

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医院各项检查分类

药监局检查项目：

一、西药、中药饮片：

1、药品各项管理制度

2、人员资质和培训情况

3、仓储设施、设备与库存药品是否相适应

4、药品购进渠道及资质、验收登记、储存、养护管理

5、药品分类管理及设施设备养护管理

6、终止妊娠药品的购进、使用

7、近效期药品检查登记

8、药品不良反应基层用户注册情况

9、药品不良反应收集上报情况（上报例数）

10、是否配备消防设施、是否定期检查安全隐患

11、中药材、中药饮片购进记录

12、中药材、中药饮片供货方档案资料、票据是否完整

13、是否留存中药饮片质量检查报告书及生产企业《药品生产许可证》、《GMP证书》等复印件

14、中药饮片包装标签是否完整，内容填写是否规范

15、中药饮片是否使用正名正字、品名标签是否齐全

16、是否使用毒性中药材、中药饮片

17、是否定期对陈列中药饮片进行养护并留存养护记录

18、中药饮片是否有窜格、虫蛀、霉变情况

19、中药饮片是否与其他药品分开存放，仓储条件是否达到要求

20、对温度、湿度等环境条件有特殊要求的，温湿度监测、调节设施设备是否有效，相关记录是否真实

21、氧气购进单位资质三证

22、氧气购进验收记录

二、医疗器械：

1、是否有质量管理专（兼）职人员

2、医疗器械管理各项制度（采购、验收、贮存、运输、使用、维护、转让、报废销毁、不良事件监测等）

3、是否实施验收并留存相关资质、购进记录、票据等

4、验收记录内容（名称、型号、规格、数量、生产批号、有效期、购进日期、生产企业名称、供货者信息（名称、地址及联系方式）、相关许可证明文件编号、灭菌批号（对无菌医疗器械）、验收结论、验收人签名等）

5、对特殊储运要求的医疗器械，应核实储运条件是否符合产品说明书和标签标示的要求

6、第三类医疗器械的原始资料（产品注册证书、合格证、说明书、经营公司的资质、采购合同、发票等）

7、供货商是否具有合法资质

8、贮存场所的面积和分区是否满足医疗器械品种、数量的需要

9、贮存场所的设施设备是否满足产品说明书、标签标示的要求

10、对温度、湿度等环境条件有特殊要求的，温湿度监测、调节设施设备是否有效，相关记录是否真实

11、是否按照医疗器械贮存条件、医疗器械有效期要求对所贮存的医疗器械进行定期检查并记录

12、近效期医疗器械检查登记

13、使用记录信息是否满足追溯要求

14、是否按说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并记录

15、是否对工作人员进行技术培训

卫监（环保）局检查项目：

1、辐射（放射）许可证

2、环境评价手续

3、环境保护竣工验收手续

4、放射源购买单位持有厂家和销售单位的辐射安全许可证

5、购买销售合同

6、是否存在单位名称、地址、法定代表人变更情况（变更手续）

7、是否存在新建、改建、新增使用放射源情况（许可证）

8、持证单位是否改变或超出所规定活动的种类或者范围

9、辐射监测报告（年度监测和监督性监测）

二、辐射安全与防设施运行管理情况

1、电离辐射警示标志（放射源场所外以及放射源容器上）

2、放射源使用场所警戒线张贴警示标示

3、放射源装置安全锁及源位指示器（针对I、II、III类放射源，）

4、放射源作业场所屏蔽防护

5、放射源作业场所（含贮存场所）的安保措施（使用I、II、III类放射源）

6、工作人员个人剂量计和个人剂量报警仪、个人防护用品（铅衣等）

7、工作场所有对讲装置，是否工作正常

三、规章制度及落实情况

1、辐射安全管理规定/制度（包括操作规程、岗位职责（专人专职）、辐射防护制度、设备检修维护制度、台账制度、人员培训制度、监测方案、监测仪表使用和校验管理制度、放射源管理制度（安保、销售、使用、转让、运输、返回或送贮））

2、上岗证（省级以上环保部门培训颁发）

3、制定辐射事故防范措施和应急预案（应急物资贮备）

4、安全防护设施定期检查和维护记录档案

5、辐射安全防护状况年度评估制度（附：

辐射年度监测报告）

6、个人剂量监测记录档案和个人剂量管理

7、放射源台账（包括放射源安保、使用、转让、销售、运输、返回或送贮登记记录

8、签订辐射安全责任承诺书

卫监局检查项目：

一、院感检查:

（1）诊室无医疗废物与生活垃圾混储现象。

（2）医疗废物分类收集、存放于标准的医疗废物转运箱，转运箱上时间标识清晰；针头有锐器盒存放；未被污染的输液瓶（袋）单独存放且无针头、一次性输液器、输液管等医疗废物混入。

（3）诊室环境干净、整洁，无医废遗撒。

（4）医疗废物贮存间干净整洁，标识清晰，贮存间内医废分类分区域存放且及时收运，贮存间内外无废水排放现象。

医疗废物从诊室收运至贮存间的路线与时间有严格规定，沿途无医废滴、漏、洒落。

（5）废水处理设施正常运行，运行记录真实详细，余氯测试规范、真实。

（6）医院大环境及各诊室、病房、楼道、电梯间干净整洁，无医疗废物撒落，无废水无序排放。

（7）危险废物（医疗废物）规范化管理文件措施，医疗废物、危险废物处置协议，医疗废物、危险废物管理台账（含各诊室医废日台账）、医疗废物转移联单，危险废物转移申请及危险废物转移联单（数据必须相对应）；危险废物申报登记表；应急预案等资料齐全。

（8）消毒剂有效期、各种消毒记录（紫外线）

二、医疗质量：

项目

评估要素

评估方法及评估标准

管理制度

1.医务人员按要求参加卫生部门举办的会议及培训班。

1.查看相关学习资料或签到记录本。

2.医、药、技、护人员资质

2.查看证件

3.执行传染病管理制度。

3.现场查看传染病登记本。

4.有门诊日志登记本及发热顾客登记本。

4.现场检查登记本。

5.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

核心制度执行到位。

疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。

5..有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制

6.有医疗服务程序和规范。

6.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范，有无医疗安全警示制度，制度执行是否到位

7.建立医疗机构工作制度、人员岗位职责。

并落实转诊制度。

7.现场查看制度及转诊记录。

危重患者是否及时转诊。

医疗护理质量

1.按规定书写病历，门诊病历书写合格率≥95％。

1.现场抽查门诊病历3-5份。

2.按规定书写并保存处方，门诊处方合格率≥95％。

2.现场抽查处方5份。

得分＝（实际值／标准值）×5分。

发现一例没写处方扣2分。

3.护理操作技术合格率≥85％。

3.现场抽考护理人员。

4.合理检查，合理用药。

（2分）

5.现场抽查病历及处方3-5份。

5.急救技术操作考核合格率达100％。

6.现场抽查1-2名医护人员，重点考核心肺复苏及休克的抢救技术。

6.业务考核及格率达100％。

7.现场抽查1-2名医护人员。

药品质量

1.毒麻药品管理。

1.现场查看毒麻药品存放、使用。

管理是否符合要求。

2.无过期药品。

2.现场检查药房。

3.储备常用急救药品，并安全有效。

3.现场检查急救药品配备情况。

消毒管理

1.消毒隔离布局、手卫生符合要求。

1.现场检查。

2.治疗室清污分区，无菌物品专柜放置

2.现场检查。

无过期物品，无菌溶液、无菌物品注明启用时间，在规定时间内使用。

碘酒、酒精每周更换２次，容器每周灭菌２次。

3.消毒灭菌物品检测合格率达100％。

3.现场检查疾控部门抽验报告。

消毒灭菌物品检测合格率是否符合要求。

排污管理

1.医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》要求。

1.现场检查。

收集、贮存、处置等。

2.污水处理符合环保要求。

2.现场检查。

是否符合环保要求，

医疗广告

依法刊登医疗广告，内容与医疗广告证明一致。

现场检查《医疗广告审查证明》。

便民设施

1.有良好的就医环境，有基本的便民服务设施。

1.现场检查。

如饮水机、电话、示意图、路标指示牌、咨询台、座椅等。

2.执行医疗收费价格公示制度，在候诊厅（室）内张贴医疗收费价格公示表。

2.现场检查。

是否张贴公示医疗收费价格，