地下管线勘察表格.docx
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地下管线勘察表格
附件一:
地下管线调查记录表
年月日
工程名称
工程详细地点
建设单位
联系人
电话
序号
单位名称
姓名
电话
施工现场地下管线调查情况
1
泰能燃气公司
2
埃维燃气公司
3
自来水公司
4
兴平热电公司
5
金泉热力公司
6
国信公司
7
国防通讯传输局
8
联通公司
9
移动公司
10
电信公司
11
供电公司
12
广播电视局
13
14
注：
表中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。
附件二:
交底内容：
1、施工部位或桩号，管线平面位置、埋深、管线走向、管径、管材，管线保护范围；
2、管线保护范围内的安全施工要求、具体的保护措施等；
3、管线位置不明的，如何探明
4、绘制大样图。
备注：
此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、公用事业管理处各执一份。
附件三:
地下管线保护协议
联系人:
电话:
为确保地下管线的安全及工程项目的顺利完成，根据国家法律、法规规定，为明确双方责任，恪守信用，特签订本协议，共同遵守。
一、甲方责任
（一）甲方主动宣传国家保护地下管线的法律、法规。
（二）甲方向乙方提供施工工作区范围及毗邻区域地下
管线的名称、管径、管材、走向及准确位置：
（三）甲方在确保地下管线安全前提下，配合乙方施工。
当甲方发现地下管线受到损坏危险时，有权制止施工。
地下
管线需要保护时，乙方应配合甲方采取适当的保护措施。
合、
（四）甲方接到乙方施工通知后，应到现场进行技术配指导、监护。
（五）地下管线一旦发生损坏，甲方应及时进行抢修，最大程度减少损失。
（六）因甲方原因造成地下管线损坏的，由甲方承担经济损失及法律责任。
（七）其他:
二、乙方责任
（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、工期及概况:
乙方不得超出甲乙双方确定的施工范围施工。
乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工范围图中明确标示。
（二）乙方开工前应提前通知甲方开工时间。
乙方在地下管线保护范围内施工时，必须由甲方人员在场监护。
甲方监护人员不在场，禁止施工。
（三）乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。
乙方不得擅自移动甲方设施。
（四）因乙方原因造成地下管线损坏，乙方应赔偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。
（五）乙方一旦造成地下管线损坏，应及时通知甲方抢修，同时通知有关主管部门，并保护好现场，便于甲方查找
故障点，缩短抢修时间，减少经济损失。
乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法给抢修制造困难。
（六）其他：
乙方：
（签章）
代表人：
（本协议一式三份，甲乙双方各持一份，公用事业管理处一份）
甲方：
（签章）
代表人：
附件四:
、工程概况、场地环境及现状地下管线情况
包括施工部位或桩号，管线平面位置、管线走向、埋深，管径、管材、管线保护范围等。
三、地下管线保护方案
（一）基坑开挖前的准备工作
包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括
管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖
必要的样洞、对现状地下管线设置安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。
（二）各种地下管线采取的保护措施
包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围内的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。
四、应急处理的一般程序和措施
附件五：
地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表
附件六:
城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表
单位名称:
序号
项目名称
施工道路
位置及内容
巡视情况
备注
注：
燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录于每日下午下班前报公用事业管理处（电子版发）
0
巡视人员:
联系电话:
填表人:
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