医院药事简讯1.docx

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医院药事简讯1

回民医院药事简讯

一、药学服务

二、合理用药

三、临床常用药须知

四、药物的不良反应

一、药学服务

老年人选用降压药的原则和用药注意事项

        理想的降血压药物，应符合下列条件：

（1）降压效果好，副作用轻，血压降低的谷/峰比值要大于50%；

（2）能防止或逆转患者生命重要器官的损害；（3）对血脂、血糖、尿酸的代谢无不良影响，能改善胰岛素的抵抗，不引起低血钾；（4）药物作用时间长（半衰期长），每天只需服药一次。

由于老年高血压患者常伴有冠心病、糖尿病、高脂血症等，故使用降血压药物需因人而异，并在选择药物上多加注意。

  1、宜以降压作用温和、持久、效果好且副作用轻的药作为基础

用药。

对血压降低的要求不宜过猛、过速，一般要先用小剂量，然后

视血压情况，逐渐适当增加剂量，或联合两种以上降压药同用，务使

血压降到较安全水平（<140/80），糖尿病者还应适当低于此值。

 2、目前老年人高血压病的治疗，多主张联合用药。

据统计，单

一种药对血压的有效控制率为45~55%，而联合二种药应用则为

75~80%。

联合用药既可减少单味药物使用的剂量，且可协同有效地

干扰多种升压机制，延长作用时间和相互抵消或减少某些不良的副作

用，更好地保护心、脑、肾等脏器。

 3、降压药物应坚持长期服用。

即使服后降压效果满意且血压

相对稳定，也只能相应调整剂量，不能轻易或突然停药。

否则，

易发生撤药综合征，血压可迅速反弹甚或更高，还可导致焦虑、

心律失常、心绞痛等。

  4、老年人由于调节血压的压力感受器敏感性减低，血压易有较

大幅度的波动，也易并发心脑血管事件，故对降压疗效的评定，不宜

凭一时或一次的血压水平而定，而应系统地多次测定观察，即使血压

有所波动也应保持在相对较安全的范围内。

  5、老年人服降压药应个体化，结合患者病情组合用药。

当

前多倾向以钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为首选，如服用后降压效果

仍不够理想，可适当增加小剂量的利尿剂。

  6、对心跳快、有交感神经兴奋的易激动的高血压患者，或

合并有冠心病、心绞痛、心脏早搏者，可在首选药用基础上，加

服?

茁-受体阻滞剂（如倍他乐克等）。

但此类药对高脂血症、高

血糖者不宜选用，且对心跳过慢，有气喘病、心脏房室传导阻滞

者忌用。

7、小剂量的噻嗪类利尿剂?

?

双氢克尿塞和任何一种降压药合

用，都有较好的协同降血压效果。

但本药较大剂量长期应用对糖

尿病、高脂血症和肾功能不全者是不宜的，也可招致低血钾。

 8、降血压药应尽可能不要在夜间服用。

当然对有晨间高血压者

可视情另作别论。

二、合理用药

应用缓控释制剂有讲究

　　前一段时间，64岁的周师傅，服用苯磺酸氨氯地平缓释片治疗。

原本医生处方剂量为：

1日2次，1次40毫克，可是周师傅却自行改为1日3次，每次40毫克使用。

结果周师傅出现心动过速、心慌等症状，马上来医院就诊。

医生告诉他，这种缓释片应该1日用2次，增加次数，等于增加剂量，也会增加不良反应的。

　　临床应用缓释制剂是有讲究的，基层医疗人员应叮嘱患者正确服用缓释制剂，以取得良好治疗效果。

　　注意1：

不要盲目增加给药次数

　　缓释片的特点就是可以让药物慢慢释放，从而达到延长给药间隔，减少给药次数的目的，这样可以做到服药方便，尤其是适用于容易忘记服药的老年人。

如果随意增加给药次数，不仅不会增加疗效，相反只会增加不良反应。

　　注意2：

缓释片不能掰开使用

　　有人喜欢将口服药物掰开后服药，认为这样便于服用。

而对于缓释片来说，是不能够掰开使用的。

因为这类药物在生产过程中加入了特殊的材料，药片被掰开后，控制膜或控释骨架被破坏，药物会迅速释放出来，就达不到缓释长效的目的，有时还会引起体内药物浓度骤然上升，导致药物中毒发生。

　　注意3：

不要超量服用缓释片

　　缓释片是一种特殊的药物剂型，药片内所含的药物成分被分为速释和缓释两个部分，超剂量使用缓释片，比普通药物剂型超剂量造成的危害更大，产生的毒性反应更明显，而且危害时间更长。

　　注意4：

选择缓释片要有的放矢

缓释片的特点就是服用次数少，服用更加方便，但是这种剂型生产成本高，价格也比较贵。

是否选择缓释片剂，要根据患者的情况决定。

如果是老年人，服用药物比较多，应尽量选择缓释片；如果是年轻人，服用药物比较少，也可以选用价格便宜的普通剂型，在取得相同疗效的情况下，选择要做到有的放矢。

注意5：

跟普通剂型相比，缓释制剂和控释制剂有什么不同？

两者间又有哪些异同？

普通剂型：

一般需要每日服3次，以使药物在体内的浓度达到相对稳定，但仍易出现浓度的高低波动，影响疗效。

缓释药物：

其先将药物制成小的颗粒，分成数份，少数没有包衣的作为速释部分，其他分别用特殊材料包上厚薄不一的包衣作为缓释部分；取上述颗粒以一定比例混合，制成制剂。

口服后，按包衣的厚薄不同，而在不同的时间依次释放药物，持续发挥药效。

控释药物：

此剂型是对药物释放要求相对较高的制剂，多见于心血管制剂，通过控释衣膜来定量匀速地向外释放药物，使血药浓度保持恒定。

一般先制成药品芯，然后在芯外包上一定厚度的半透膜，采用激光技术在膜上打一些小孔，当药物在体内与体液接触后，水从半透膜进入药芯，使药物溶解，当药片内部的渗透压高于外部时，药物便由小孔缓缓外流，达到持续释药的目的。

如氨茶碱控释片，在开始服药2小时内释放15%的药物，以后每小时释放3%，在24小时内稳定发挥药效。

缓释、控释制剂的区别在于：

前者释药量先多后少，以一级速率递减；后者是按零级速率恒速释药的，定时定量释放，因此后者的疗效更稳定。

控释和缓释药物日服2次以下，可避免因服药间隔时间不当带来的药物副作用。

由于它们发挥作用都与包膜有关，因此应温开水吞服，严禁嚼碎或分割后服

甲状腺素片宜在睡前服用

　　甲状腺素片主要用于先天性甲状腺机能减退症的治疗，也可用于成人甲状腺机能减退症、单纯性甲状腺肿和慢性淋巴性甲状腺炎的治疗。

临床常用甲状腺素片多为人工合成的左旋甲状腺素片，维持治疗剂量为50～200μg，每日1次口服。

　　何时服用甲状腺素片为宜？

对此，以往建议是在晨起时服用，以利于甲状腺素的吸收和利用，有助于维持正常的体重和血脂水平。

但近年来，有许多学者认为，将甲状腺素片放在睡前服用要比清晨更为适宜些。

　　荷兰科学家的一项研究表明，与晨起相比，睡前服用左旋甲状腺素片可以更显著地增加患者甲状腺素水平。

研究数据显示，睡前服用左旋甲状腺素片可使促甲状腺素水平平均下降1.25Miu/L，而血清游离甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平则分别增加0.9pmol/L和0.1nmol/L。

　观察表明，睡前服用左旋甲状腺素片的疗效更好，小剂量用药即可收到良好疗效。

所以，目前学者多主张患者将甲状腺素片放在临睡前服用，以使用药更为安全与可靠。

三、临床常用药须知

阿司匹林在脑梗死患者治疗中的应用分析

早在18世纪，阿司匹林（aspirin,acetylsalicylicacid,ASA）就作为镇痛消炎药应用于临床，到20世纪70年代才发现它能通过抑制血小板内血栓素A2（TXA2）的合成而起到抗凝作用，遂作为抗血小板药物，广泛应用于心绞痛、急性心肌梗死、脑卒中和短暂性脑缺血等血栓栓塞性疾病，其抗栓治疗的疗效已为大量国际性多中心临床试验所肯定。

阿司匹林对于血管事件的一级预防（冠心病中高危人群）和二级预防（冠心病、卒中/短暂性脑缺血、外周血管病）均具有明显的疗效和极高的性价比，成为防治心脑血管事件经典的基石。

美国心脏病协会（Americanheartassociation,AHA）建议缺血性脑卒中的患者应该规律服用抗血栓药物阿司匹林[1]。

随着脑卒中成为神经内科第一大疾病，奠定了阿司匹林在神经内科治疗药物中NO.1的地位。

本文结合一例脑梗死患者病例，从临床药师角度分析阿司匹林在脑梗死患者中的应用：

阿司匹林用于脑梗死的用药分析

用药方案分析：

阿司匹林剂量的选择：

患者于2014年9月7日晨7时发病，入院救治时为8时左右，尚处于脑梗死的急性期（患者当日头颅MRI+MRA示：

右侧基底节区及顶枕叶梗塞灶（新鲜）证实诊断）。

有研究资料表明，阿司匹林主要抑制血小板聚集（PAG）[2]，不能抑制血小板释放。

小剂量ASA对血管内皮细胞中环氧化酶（cycloxygenase,COX）活性无影响，大剂量才显抑制作用，从而使前列腺素G2（PGG2）、前列腺素H2（PGH2）合成前列腺素12（PG12）减少，呈现抗凝“双重”性。

阿司匹林50，100，200，300mg/d对PAG均有一定的抑制作用。

100mg组与50mg组比较，对PAG的抑制无显著差异；200mg/d、300mg/d的ASA对PAG的抑制均明显优于100mg/d，但200mg/d与300mg/d组相比无显著差异[3]。

2003年颁布的欧洲指南推荐,在缺血性卒中发病48小时内应该给予阿司匹林100～300mg/d。

对于急性事件，至少需要160mg的阿司匹林才能抑制血小板的功能[4]。

患者当时神志清楚，消化道功能正常，选择口服阿司匹林200mg属合理用药。

阿司匹林用药频次：

阿司匹林口服后在胃肠道吸收，体内分解产生水杨酸，后者通过抑制血小板环氧化酶，不可逆性预防血栓的形成，导致血栓素A2（thromboxaneA2,TXA2）合成减少，并抑制血小板的聚集功能，从而起到抗血栓的作用。

阿司匹林30～40min达血浆高峰浓度，60min内达明显的血小板抑制，尽管循环半衰期仅有20min，但在24～48h的用药间期均可测得其抗血栓作用，反映了血小板COX-1失活及TXA2产生抑制的持久性。

阿司匹林抗血小板作用和剂量间期为24～48h[5]。

单剂口服100mg阿司匹林，几乎可完全抑制正常人TXA2的合成，这种抑制是快速的，甚至发生在药物出现在体循环之前，且引发的抑制作用在血小板整个生命期间不可能修复，血小板在血循环中的生存期约为7d，且血小板成熟后自身没有合成蛋白的的能力，其环氧化酶失活后在其生存期内是得不到补偿的，停用单一剂量的阿司匹林后至少需要5d才会有50%的血小板恢复功能，如服用阿司匹林100mg末次剂量后7d血小板功能才可恢复正常。

研究发现，大约只需20%不被阿司匹林抑制的血小板就足以维持正常的凝血过程。

每天血小板池约有10%血小板新生，因此，抗凝就需要抑制不断新生的血小板，只需每天服药一次就能起到抗血栓的疗效，所以阿司匹林的服药频次为Qd。

阿司匹林疗程制定：

脑梗死的患者大多存在心血管疾病的诸多高危因素，如该患者高血压病史12年，未规律控制；体重指数26.5，属肥胖体型；吸烟史15年，40支/d，嗜酒15年，平均5两/d,父亲健在，有高血压、脑梗死病史，所以阿司匹林的服用将是一个长期的疗程。

尽管不断有新一代抗血小板药物问世，在心脑血管事件二级防治中，阿司匹林依然是目前循证医学证据最充分的抗血小板药物，它凭借低廉的价格和确切的预防作用，成为应用范围最广泛的抗血小板药物。

阿司匹林长期应用的推荐剂量为75-150mg/d，100mg/d最为常用[6]。

该患者用阿司匹林200mg，Qd，po，配合其他药物治疗9日后已度过脑梗死急性期，恢复良好：

血压由190/110mmHg稳定于130～140/90～100mmHg，示齿时左侧鼻唇沟略浅；左侧上下肢肌力Ⅳ级，恢复为四肢肌力肌张力基本正常，感觉对称；左巴氏征由（+）恢复为左巴氏征（±），其余病理征未引出。

此时将患者阿司匹林的用量减为100mg，Qd，po，作为二级预防用药长期服用。

阿司匹林用药的药学监护

阿司匹林最常见的不良反应就是胃肠道反应，它通过失活环氧化酶，抑制了前列腺素的合成，而内源性的前列腺素具有减少胃酸分泌和保护胃粘膜的作用。

此外，由于它在体内分解产生水杨酸，而水杨酸对胃粘膜有直接刺激作用。

故阿司匹林既