护理文书.docx
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护理文书
平度市第四人民医院
护理质量检查及持续质量改进
记录本
（护理文书）
科室：
科室护理质量控制小组职责
一、在护理部领导下，负责本科室护理质量控制和管理工作。
二、按照护理质量标准要求，制定护理质量控制计划。
三、依据有关政策法规，负责草拟、制定、修改和完善科室护理质量管理方案。
四、护士长对科室护理质量总负责，科内根据质控项目下设专项小组。
相关人员每周自查，找出存在的问题，分析讨论，提出整改措施。
五、每月对护理部督导提出的问题，认真组织整改。
六、开展本科室的护理质量教育，提高护理质量监督、控制和管理工作。
七、按护理质量标准及考核要求，每月对科室护理质量检查写出质控检查总结。
八、定期组织对本科室护理人员进行质量控制相关知识培训，以提高质控意识和水平。
九、每月组织一次质控例会，研究讨论和解决有关护理质量方面的问题，遇有应急问题随时组织相关人员进行讨论。
附：
科室小组名单
组长：
成员：
护理质量目标及考核办法
1、专科护理每周抽查1次，每次不少于5位病人，每月汇总一次，≥95分为合格。
2、基础护理每周抽查1次，每次不少于5位病人，每月汇总一次，≥95分为合格。
3、护理文书每周抽查1次，每次不少于5位病人，每月汇总一次，≥95分为合格。
4、病房管理不定时检查，≥90分为合格。
5、临床护理服务（护士礼仪）不定时抽查，，≥90分为合格。
6、急救管理每周抽查1次，急救物品完好率100%。
7、健康教育每周抽查1次，每次不少于5位病人，每月汇总一次，≥90分为合格。
8、消毒隔离每周抽查1次，消毒合格率100%。
消毒隔离技术
≥95分为合格。
9、护理技术操作≥85分为合格。
10、护理理论考核≥60分为合格。
合格率=合格人数（分数）÷检查人数（分数）×100%
护理质量标准-----护理文书2014年1月修订
体
温
单
45分
检查内容
分植
扣分标准
扣分
1．各楣栏项目齐全，用蓝黑笔填写。
2
一处不符合要求扣0.5分
2．在40℃-42℃之间用红色笔纵式一字一格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术及请假者不写时间外，其余均按24小时制精确到分钟。
竖破折号占两个小格。
转入时间由转入科室填写。
死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3
一处不符合要求扣0.5分
3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日。
如在本月跨越月或年度，则应填写月、日或年月日。
2
一处不符合要求扣0.5分
4．新入院的病人，入院当天要有体重，不能行走者分别用“平车”或“轮椅“表示。
3岁以下小儿只测体温、体重。
2
一处不符合要求扣0.5分
5．新病人入院后及时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录在相应的时间栏内
2
一处不符合要求扣0.5分
6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告中（或护理记录单）其外出期间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
2
一处不符合要求扣1分
7．手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数填写例如：
第一次手术3天，又做第二次手术即写3
（2），1/4、2/5、3/6、……10/13连续写至末次手术的第14天。
3
一处不符合要求扣1分
8．常规体温每日下午15.00测试一次，37.5℃以上者，每日测4次，如体温38℃以下者23.00和3.00酌情免试，体温正常后连测3次再改常规测试。
当日手术的患者7.00和19.00各加试一次；手术后三天内每天常规测试2次（7.00、15.00）。
3
一处不符合要求扣1分
9．凡39℃以上的体温要有降温标识，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”，若高烧多次测体温，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。
3
一处不符合要求扣0.5分
10．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接，下次所试体温应与降温前体温相连。
2
一处不符合要求扣0.5分
11．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑笔写“不升”，不与下次测试的体温相连。
3
一处不符合要求扣0.5分
12．体温单34℃以下各项均用蓝黑笔填写。
2
一处不符合要求扣0.5分
13．短绌脉，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“•”表示，并以红线分别将“○”与“•”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
3
一处不符合要求扣0.5分
14．呼吸的绘制以数字表示，用蓝黑笔先上后下交错填写在相应时间纵格内。
使用呼吸机患者的呼吸以
表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或黑色笔画
，不写次数。
2
一处不符合要求扣0.5分
15．大便次数应在15.00测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝黑笔填写。
2
一处不符合要求扣0.5分
16．大便失禁者用“﹡”字表示，3天内无大便者，根据病情酌情处理并记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E。
2
一处不符合要求扣0.5分
17．出入量记录，要如实填写24小时总量。
2
一处不符合要求扣0.5分
18．血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。
2
一处不符合要求扣0.5分
19．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
2
涂改扣1分，余1处扣0.5分
20．体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1年。
1
不相符者一处扣0.5分，无保留者扣1分。
医
嘱
单
25
分
1、医嘱单各楣栏项目，填写齐全。
2
1处不符合要求扣0.5分
2、书写规范、书面整洁，无涂改。
3
涂改扣1分，余扣0.5分
3、所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。
2
无执行时间和签名1处扣2分
4、如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用红色钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。
3
1处不符合要求扣0.5分
5、同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。
3
1处不符合要求扣0.5分
6、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。
2
1处不符合要求扣0.5分
7、出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。
2
1处不符合要求扣0.5分
8、医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。
2
转抄转录医嘱不得分
9、因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再执行，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。
3
未及时补记扣3分
10、医嘱应班班核对，每日总查对一次并按规定签名，护士长每周参与查对至少1次
3
1处不符合要求扣1分
护
理日夜交接班报告30分
护理日夜交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1．白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红笔填写。
内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
字迹清楚整齐。
3
1处不符合要求扣1分
2．楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病重、病危、抢救、死亡等患者数。
4
1处不符合要求扣1分
3．书写顺序：
出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其它有特殊情况的患者。
3
1处不符合要求扣1分
4.书写要求
（1）出科患者：
记录床号、姓名、诊断、转归。
2
未按要求记录扣1-2分
（2）入科患者及转入患者;记录床号、姓名、诊断、及重点交接内容。
其重点的内容为主要病情、护理要点、
（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。
2
1处不符合要求扣1分
（3）病重（病危）患者;记录床号、姓名、诊断。
病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。
2
1处不符合要求扣1分
4）手术患者:
记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察的要点及延续的治疗等。
2
1处不符合要求扣1分
（5）病情变化的患者：
记录本班主要的病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。
1
1处不符合要求扣1分
（6）次日手术的患者：
记录术前准备，交代下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
2
1处不符合要求扣1分
（7）特殊检查治疗的患者：
记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。
2
1处不符合要求扣1分
（8）特殊检查的患者：
记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
2
1处不符合要求扣1分
（9）外出请假的患者：
记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
1
1处不符合要求扣1分
（10）其它;：
患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
2
1处不符合要求扣1分
5.护理日夜交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
2
未保存者扣2分
护理质量标准------护理文书
检查日期
存在问题
整改措施
扣分
责任人
检查者
每周效果评价
检查日期
存在问题
整改措施
扣分
责任人
检查者
每周效果评价
护理质量标准------护理文书
检查日期
存在问题
整改措施
扣分
责任人
检查者
每周效果评价
检查日期
存在问题
整改措施
扣分
责任人
检查者
每周效果评价
月份护理质量持续改进记录
科室：
质控人员：
质控重点：
质控结果：
存在问题分析：
整改措施落实情况：
护士长：
效果追踪检查：
质控人员：
升级会员 