创伤外科核心制度_精品文档.doc

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创伤外科核心制度

目录

一、危重病人报告访视制度

二、异常医疗信息请示报告制度

三、科室值班人员紧急替代制度

四、临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序

五、科室疑难患者诊治方案确认的流程

六、住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序

七、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

1、关于封存患者病历前的准备程序

2、关于封存患者病历的程序

3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序

八、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

九、批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程

十、处理急危重症患者流程预案

十一、院内紧急意外事件应急预案

十二、医师基本规范

十三、临床住院医师工作规范

十四、查房规范

十五、三级查房规范

十六、教学查房规范

十七、临床合理用药规范

十八、危机管理制度

十九、危重病人管理制度

二十、围手术期质量关键过程流程

二十一、危重患者质量关键过程流程

二十二、药物不良及输血反应质量控制流程

二十三、有创诊疗操作质量关键过程流程

二十四、120、急诊科、手术室专项监管制度

二十五、手术过程管理规范

二十六、手术安全管理制度

创伤外科危重病人报告访视制度

为加强危重病人的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重病人报告访视制度。

一、报告的范围

1、入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。

2、严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。

3、产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。

4、各种手术中发生麻醉或手术意外的。

5、医师其它认为需要报告的病人。

二、报告的程序

1、一旦发生意外或其它需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与病人及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。

2、在及时处理和抢救病人的同时，应立即电话上报，白天正常班报告业务部、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的《危重病人报告书》。

三、报告的处理

1、业务部或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示业务部领导或分管院长,明示处理意见填写在《危重病人报告书》中。

2、《危重病人报告书》应及时收回保存在业务部，业务部负责派人对危重病人进行随访处理。

创伤外科异常医疗信息请示报告制度

为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向业务部或院领导报告（正常班时间报告业务部，节假日或夜间报告总值班或院领导）。

一、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

二、病人诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或病人病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意,有发生医疗纠纷征兆的。

三、同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。

四、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

五、需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。

六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

八、病人在输血过程中发生严重输血反应时。

九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。

十、在医务活动中,存在难以处理的突发情况时。

违反上述规定者责任自负。

创伤外科科室值班人员紧急替代制度

白天：

如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告业务部或院领导，予以协调解决。

夜间及节假日：

当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

创伤外科临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序

若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医生报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、业务部或院领导；

得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得到病人或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。

创伤外科科室疑难患者诊治方案确认的流程

1、疑难患者入院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。

主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查，特殊药物治疗，手术方案等。

主治医师每日查房1次。

并尽快向病区主任或副主任医师汇报。

3、疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。

副主任（主任）医师每周查房1次。

4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。

讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（业务部），以组织全院或腺管科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。

创伤外科住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序

1、诊疗方案包括诊疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。

当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。

2、治疗方案的改变一些重要治疗方案的确定和改变，如：

化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师或本病去主任或科主任同意方能进行。

3、手术中临时更改变术式若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至病房主任、科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。

4、重要检查的改变改变一些重要检查项目，如：

CT、MRI、MPCP、ERCP及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。

5、诊疗过程的改变患者诊疗过程发生改变，如：

需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经本病区主任或科主任同意后方能进行。

6、其他对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾、医保患者等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报业务部备案。

改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。

创伤外科紧急封存患者病历及反应标本的程序

一、关于封存患者病历前的准备程序

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3、备齐所有有关患者的病历资料。

4、迅速与科领导、业务部（晚间及节假日与院总值班）联系。

二、关于封存患者病历的程序

根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病例应遵循以下程序：

1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

2、科室向业务部（晚间及节假日向总值班）报告。

3、业务部（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的请款下分存患者病历的主管部分的复印件。

4、主管病历为：

死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

5、封存的病历由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。

6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。

三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：

1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。

要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向业务部（晚间及节假日向总值班）报告。

同时由护士长报告护理部。

3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

4、封存标本需要在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。

5、封存标本由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。

6、需要进行检查的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。

8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

9、疑似输血引起的不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向业务部汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

创伤外科防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

1、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

2、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。

3、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。

4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。

5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注；患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。

6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。

创伤外科批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程

1、应急反应及组织接“120”急救电话后，“120”在紧急出动的同时，应立即向主管部门汇报。

2、主管部门

（1）向值班院长汇报、请示。

（2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。

（3）根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。

（4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。

（5）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。

（6）指挥院内现场抢救工作。

（7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。

3、院内接待大批伤病员场所安排。

4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。

创伤外科处理急危重症患者流程预案

1、门、急诊值班医师会诊，遇到急危重症患者，急诊5min内到位，在给予必要初步治疗同时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并要求10min内到位。

急危重症患者急诊留观不超过3d，门、急诊病历要求书写规范，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。

如患者无足够经济能力，经请示院方（白天为业务部、门诊部，夜间为院总值班）为抢救生命，可予抢救性治疗，包括入院、手术。

2、转入患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过。

并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。

3、立即完成首次病程志、转入志，8h内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录。

当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。

当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。

4、白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班，并做好交班记录。

值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。

5、以后，住院