体温单忘填的整改措施.docx
《体温单忘填的整改措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体温单忘填的整改措施.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
体温单忘填的整改措施
体温单忘填的整改措施
篇一：
体温单书写规范
体温单书写规范体温单是用于描绘患者体温、脉搏、呼吸曲线和记录患者血压、体重、出人水量、人院、出院、转科、手术、死亡等。
一、体温单的记录要求：
1.用蓝色钢笔填写以下眉栏项目：
科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、门诊号、住院号、日期、住院天数。
2.日期栏：
每页第一日应填写年、月、日，其余只填日，如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。
3住院天数栏：
自人院第1日起连续填写至出院日。
4.手术日期栏：
该栏用红钢笔填写，主要填写手术或分娩后日期。
手术（或分娩）当日在相应时间内纵行填写“手术”（分娩）二字于40—42C之间，次日为术后（分娩后）第1日，填写“1"以后依次类推，填至术后（分娩后）14天，如在此期间作第2次手术，应在手术当日填“手术2"，其他同前。
5.在体温单40-42C之间相应时间格内，红笔纵行填写人院、转科、手术、分娩、出院、死亡，特殊治疗与用药。
二、体温曲线的绘制：
1.体温以蓝“x,'标志腋温，"O''标志肛温，"•”标本口温，两次体温之间以蓝笔连线。
2.物理或药物降温后30mm的体温以红“O”表示，并用红虚线与降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体
温相连。
3.体温不升时，在35C以下相应时间格内以蓝钢笔填写“不升”二字，下次体温不与前次体温相连。
三、脉搏曲线的绘制：
1脉搏以红“•”为标志，相邻两次脉搏以红线相连。
如脉搏与体温相遇，则在体温之外画以红圈。
2.心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画直线填满。
四、呼吸曲线的绘制：
1.呼吸以黑笔“•”为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连。
2.使用呼吸机的患者，呼吸应以黑⑧表示。
五、体温单下方诸项填写要求
1.体温单下方各项均应用蓝钢笔填写
2.大便以次为单位。
如灌肠后大便一次填写1/E,灌肠后无大便填写O/E,失禁者以来为标志。
3.小便以次为单位，如记录尿量应用ml表示。
4.出入水量以ml为单位。
5血压以mmH为单位，凡每天1次或2次测血压者，均可记录在此栏中。
6体重以kg为单位。
7.药物过敏栏，对某种药物过敏者，可在此栏记录，如青霉素（+）。
篇二：
体温单填写法
1、体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。
病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写，
如“内二”。
入院日期写“X（年）一X（月）一X（日）”。
床号、住院号用阿拉伯数字“1、2、3”书写。
如有转科、
搬床等，用“t”表示。
如“内t外”表示由内科到外科，
“5t6”表示由5床搬到6床。
如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如“外t妇，内t外”，表示第二次转科由外科转到妇科。
2、日期，每页
第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。
3、时间栏以下全部用红油笔填写。
在42C-40C之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院X时X分，转入、出院不写时间。
入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。
4、若需记录脉搏
短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。
5、
如体温“不升”，紧靠35C横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。
6、如病员外出未归，紧靠35C横线下用蓝油
笔划“△”表示外出。
7、大小便记录单位为“次/24小时”,单位不写，仅写次数。
灌肠用“E”表示，“0/E”表示灌肠后无便，“1/E”表示灌肠后排便一次，“1，1/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。
大小便失禁均用“※”表
示，导尿用“C”表示，“200/C”表示导出尿液200ml。
8、总出入液量、血压、体重不写单位。
9、大手术后每四小
时测量体温一次，连续三日。
新入院病人第一日测体温四次，如发烧应每四小时测量体温一次，体温恢复正常后改每日四次，连续三日。
篇三：
体温单的书写规范
体温单的书写规范
临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有
助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：
1.
（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、
科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40C—42C之间的记录：
40C—42C横线之间用于记录患临时入院、分娩、转
入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔
纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，
使用
24小
、时制
。
转
入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：
入
出
分
转死
院
院
娩
入亡
—-
十
八
十
时
时
时
十
三
—-
时
分
十
十
八
分
分
分
在40〜42C之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写
入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出
科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床
号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40C-
42C之间的记录：
应当用红色笔在40C—42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间
由转入科室填写，死亡时间应当以“死
亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写□，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手
术，则在原日数的后
面加一斜线，再写上□，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：
术后日数：
（用红色笔）345/n6/17/28/39/4
10/5。
手术后天数：
自手术次日开始计数，连续书写14天，
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；女口14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。
2.
（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“•”表示，腋温用“x”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝直线相连。
物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。
体温不升，低于35C者，在35C处画温度标记。
测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。
若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35C线以下。
患者请假或因故离院须经医师批准，并履行
相应手续，护士方可在体温单上注明。
在35C顶格书写请
假，一字一格。
新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后
体温正常者每天测量1次。
体温达到37.5C及以上者、手术、分娩患者每日测4次；体温达到39C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5C以下连续3天后改为每日1次。
体温达到39C及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。
.体温不升，低于35C者，在35C线处画蓝圆点•，蓝笔画向下箭头J,占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35C线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。
3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：
体温曲线的绘制：
使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体
温绘于体温单上。
口腔温度为“•”、腋下温度为“X、肛门温度为•，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚
线与上次体温相连，不必连接下次体温。
⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。
⑷患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”
示之。
⑸体温不升者，在相应时间的35C横线处用蓝色笔划一
“•”，并向下划“J”号，长度占两小格，并将“•”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。
⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35C横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。
⑺患者拒测体温，应在35C横线以下纵向注明“拒
测”。
4.脉搏、心率曲线的绘制：
脉搏以红“•”符号表示，心率以红“O”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。
脉搏曲线的绘制：
脉搏用红“•”表示，两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
5•呼吸曲线的绘制：
⑴使用黑色水笔，以“O”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；
⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；
⑶使用呼吸机当日在35C横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR1）”，第二日起上午10时的格内填写日数，如：
⑵、⑶、⑷……；跨页第一日仍要注明“MR并填写日
数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；呼吸曲线的绘制：
呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连［如无自
主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格］。
使用呼吸机患者的呼吸以OR表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画OR
6.在34C以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏：
若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。
大小便：
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”
表示，分子记录大便次数，例：
1/E表示灌肠后大便1次；
0/E表示灌肠后无排便；1/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：
①1/E:
表示灌肠后大便一次；②0/E:
表示灌肠后无排
便；③13/2E:
表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；④“米”：
表示大便失禁或假肛。
大便次数：
均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
入量。
（1）记录频次：
应当将前一日24小时总入量记
录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
出入量：
根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、
记录在体温单上前一日相应格子内。
如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。
导尿：
以“C'表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分
子。
例如：
24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”血压：
新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。
住院期间按医嘱每日测量1〜2次，应及时记录。
体重：
新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示。
药物过敏栏：
填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。
1
具有正确绘制三册单的能力。
素质目标
具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。
三、操作流程
升级会员 