第一章正常妊娠期与分娩期妇女的护理常规1.docx

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第一章正常妊娠期与分娩期妇女的护理常规1

第一节妊娠期妇女的一般护理常规

一第一产程

为宫口扩张期，即从规律宫缩到宫口开大10cm

【护理常规】

一、孕早期妇女的一般护理常规

1主动与孕妇沟通：

鼓励孕妇表达内心感受和想法，了解其对妊娠的心理反应，及时采取措施进行相应的心理疏导。

2活动与休息：

每日保持充足的睡眠（8—10小时），避免长时间站立或重体力劳动。

3饮食：

进食清淡易消化食物，并少量多餐。

4清洁与舒适：

指导孕妇穿透气性好的棉质内裤，保持外阴清洁。

5尿频与尿急：

一般发生在妊娠前三个月，孕妇有尿意时及时排空。

6药物的使用：

妊娠最初3个月，是胚胎器官发育成形时期，此时用药必须在医生指导下使用。

二、孕中期妇女的一般护理常规

1心理护理：

了解孕妇心理反应，鼓励孕妇表达内心感受和想法，及时采取措施进行相应的心理疏导。

2活动与休息：

每日保持充足睡眠，避免长时间站立或重体力活动。

3饮食：

摄取高蛋白、高维生素、搞矿物质、适量脂肪及碳水化合物、低盐饮食。

三大营养素合理分配，一般碳化化合物占总热量的60%—65%，脂肪占20%—25%，蛋白质占15%为宜。

热量增加不必太高，以免胎儿过大，增加难产机会。

4定期产前检查。

5清洁与舒适：

孕期的衣服英宽松、柔软、舒适，避免穿高跟鞋，保持口腔清洁、用软毛刷刷牙。

三、孕晚期妇女的一般护理常规

（一）一般护理

1产前检查：

定期产前检查，每周1次，直至分娩。

如属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

2休息与睡眠：

每日应有8小时的睡眠，午休1～2小时，卧床休息时以左侧卧位为主，以增加胎盘供血。

3饮食指导：

尽量摄取高蛋白、搞维生素、高矿物质、适量脂肪及碳水化合物、低盐饮食。

4清洁与舒适：

指导孕妇保持外阴清洁，每日使用清水清洗外阴或经常洗澡。

指导孕妇穿透气性好的棉质内裤，孕妇阴道分泌物多时，克用卫生巾并经常更换。

（二）症状护理

1水肿：

避免久坐久站，采取左侧卧位，解除增大子宫对下腔静脉的压迫。

2下肢、外阴静脉曲张：

避免久坐久站，休息时适当抬高下肢。

会阴静脉曲张者，可于臀下垫枕，抬高髋部休息。

3腰背痛：

穿低跟鞋，避免俯拾或抬举重物。

疼痛严重时可卧硬板床休息。

4下肢痉挛：

避免腿部疲劳，受凉。

增加钙的摄入。

发生下肢痉挛时，指导孕妇背屈肢体或站直前倾以伸展痉挛的肌肉，或局部热敷按摩。

5仰卧位低血压综合症：

采取左侧卧位症状即可缓解或消失。

6失眠：

每日坚持有氧运动，如散步等。

睡前可采取喝热牛奶、温水沐浴或泡脚等方式帮助睡眠。

7贫血：

适当增加含铁食物摄入，如动物肝脏，瘦肉，蛋黄，豆类等，根据病情需要补充铁剂。

第二节分娩期妇女的护理常规

一、第一产程

为宫口扩张期，即从规律宫缩到宫口开大10cm。

【护理常规】】】

（一）提供护理支持

1遵循WHO“正常监护实用守则”。

2热情接待进入产房的待产妇及亲属，协助待产妇更换入室衣和鞋。

3责任助产士向产妇及亲属做自我介绍，介绍产房环境，适时讲解分娩过程、早吸吮、母乳喂养等相关知识，使产妇对分娩有正确认识，消除顾虑，树立信心。

4鼓励其丈夫（亲属）陪产，给产妇以精神上的支持和安慰。

（二）动态观察产程

1宫缩状况：

①观察内容：

宫缩持续时间、间歇时间、强度；②方法：

用手触摸或胎儿监护仪观察宫缩；③每1小时观察记录1次，特殊情况随时观察和记录。

2胎心音：

①有条件者入产房时常规行胎心监护仪；②次数：

潜伏期每1～2小时测听记录1次，活跃期每30分钟～1小时测听记录1次（宫缩频时应每15～30分钟测听1次），③方法：

在宫缩间隙时进行，每次测听1分钟或遵医嘱；④正常胎心率为120次～160次/分，若发现异常，立即给氧、取左侧卧位，行胎心监护并报告医生。

3破膜：

①一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察记录羊水性状、颜色和流出量、破膜时间。

②若头先露，羊水呈绿色或棕黄色浑浊，提示胎儿宫内缺氧，应及时报告医生；③若胎头高浮未衔接，应嘱产妇立即卧床休息，同时抬高臀部，以防脐带脱垂；④若破膜超过12小时未分娩，应遵2医嘱使用抗生素。

4肛查或阴道指检：

①内容：

了解宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张程度，是否已破膜、骨盆腔大小，胎方位以及胎头下降程度；②次数：

在宫缩时行检查，潜伏期每1～2小时检查记录1次。

5血压、脉搏：

每隔4～6小时测量记录1次或遵医嘱。

若有异常，半小时后复测或遵医嘱。

6确定临产后即要按要求绘制产程进展图。

7上产床：

①初产妇宫口开全或近开全；②经产妇宫口开大3~4cm；③继往有过引产史者，宫缩较强、先露较低的，产程进展快、宫口开大3～4cm。

8发生下列异常情况，必须立即报告医生，并给予相应处理。

（1）产妇血压突然升高或持续上升；

（2）产程延长或停滞，潜伏期超过8小时，活跃期超过4小时；

（3）胎心＞160次/分、或＜120次/分，或胎心监护异常；

（4）破膜后发现脐带脱垂，羊水有Ⅱ、Ⅲ度污染；

（5）阴道有异常出血，子宫有异常收缩或有压痛；

（6）临产后胎方位、胎先露与既往所查不符；

（7）产妇合并有内、外科病症或不适。

（三）促进舒适

1提供人性化待产环境：

室内安静、整洁、方便，光线柔和，布置温馨。

注意保护产妇隐私。

2在需要检查或处理之前告知产妇，让其有心理准备。

检查或处理完毕告知结果，让其知晓。

3补充液体和热量：

宫缩间歇期，鼓励产妇少量多次进食易消化的半流质饮食，并注意摄入足够的水分，以保证精力和体力。

4活动和休息：

除特殊情况必须卧床外，应鼓励产妇下床自由活动，也可根据产妇需要帮助采取自由舒适体位，以促进身体舒适和放松，有利于产程进展。

5排尿：

鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影，宫缩及抬头下降。

若排尿困难者。

必要时遵医嘱导尿。

6乳房护理：

做好乳头及乳晕的清洁，为早吸吮做准备。

7镇痛：

①教会产妇在宫缩时做深呼吸；②为产妇做腹部、腰部按摩，以减轻疼痛；③根据医嘱提供分娩镇痛。

二、第二产程

即从宫口开全到胎儿娩出期。

【护理常规】

（一）提供护理支持

1产妇上产床后，根据产妇需要采取合适的分娩体位。

2指导产妇正确屏气用力，宫缩间歇时休息，以保存体力。

3助产士专人守护在产妇身旁，适时给予其喂水、擦汗等安抚与照料。

4接产过程中，接产者应注意时刻与产妇沟通，对其做出的努力和配合及时给予鼓励和表扬。

5提倡丈夫（家属）陪伴在旁，给予情感支持，让产妇对分娩充满信心。

（二）严密观察产程

1胎心音：

产妇上床后每5～10分钟测听（观察）胎心音1次（有条件者用胎儿监护仪监测），发现异常及时报告医生。

2宫缩状况：

严密观察宫缩持续时间、间歇时间、强度。

3血压、脉搏、产妇上产床、胎儿娩出应监测记录血压、脉搏情况。

4产妇有产后出血史或有出血诱因者，于分娩前做好输液、合血准备。

5初产妇宫口开全1小时，经产妇近30分钟，产程无进展，应及时报告医生，积极配合处理。

（三）待产

1准备接产用物、打开辐射台电源，调节温度。

备好新生儿的抢救用物，必要时通知新生儿科医生。

2常规消毒外阴，接产者外科洗手上台准备待产。

3严格遵守无菌操作原则与查对制度。

4有医学指征者，酌情行会阴切开术（事先征得产妇及家属同意并签字）。

5注意保护会阴。

6按胎儿分娩机制接产。

（四）新生儿处理

1清理呼吸道：

新生儿娩出后，立即用吸耳球吸净其口鼻的黏液和羊水，保持呼吸道通畅，切忌在新生儿呼吸道未清理之前刺激其啼哭。

2处理脐带：

①1分钟左右断脐（脐带应该在搏动减弱及婴儿获得了足够的血液后结扎，以增加孩子铁的储存）；②用双气门芯套扎脐端；③2%碘酊消毒脐断面，75%酒精消毒脐轮；④无菌护脐敷带包扎或使用脐带夹。

3阿氏评分：

及时对新生儿进行阿氏评分。

4擦净新生儿头部及躯干的羊水和血液，检查外观有无明显的畸形，请产妇确认新生儿性别，核对婴儿性别后，交巡回助产士帮助母婴早吸吮。

5凡无母乳喂养禁忌症的母婴都要进行皮肤早接触、早吸吮。

操作时动作轻柔，并注意为新生儿保暖。

6早吸吮完毕，将新生儿放置于远红外线辐射台上复温。

测量其体重、身高。

按母亲大拇指印和新生儿脚印于新生儿出生记录单上。

7系好新生儿身体标识（腕带和胸牌），按要求填写新生儿病历。

三、第三产程

即从为胎盘剥离及胎盘娩出期

【护理常规】

（一）协助娩出胎盘

1胎儿肩娩出后，巡回助产士预防性或遵医嘱给产妇注射缩宫素。

2胎儿娩出后立即在产妇臀下防止聚血盘，以收集和正确估计阴道流血量。

3有控制地牵引脐带：

助产士一手牵拉脐带，另一手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘。

●胎盘剥离征象：

子宫底上升，子宫变得硬而圆，阴道有少量出血，阴道口脐带自行下降，在耻骨联合上方挤压子宫下段时，宫底上升而阴道口脐带不再回缩。

4当胎盘到达阴道口时，应用双手托住胎盘按一个方向旋转，并向下向外牵引使胎盘胎膜完整娩出。

5胎盘娩出后予以子宫按摩。

6检查胎盘、胎膜是否完整，测量胎盘面积和脐带长度。

7胎盘娩出后即测血压、脉搏并记录。

（二）发生下列异常情况，应报告医生，并做好相应配合准备工作。

1、胎盘娩出前阴道出血＞100ml或有活动性出血。

2、15分钟后胎盘仍未剥离（无阴道流血）。

3、胎盘、胎膜有缺损。

（三）常规检查软产道与缝合

1用无菌纱布擦净外阴血渍，检查会阴、阴道、宫颈无撕裂伤及其程度，如①宫颈裂伤大于1ml或者活动性出血应缝合；②阴道裂伤按解剖结构，分层缝合；③软产道血肿行血肿切开清除术。

如缝合有困难，报告医生，并协助处理。

2伤口缝合后，应常规行阴道检查及肛查，以确认有无血肿及缝线穿过直肠。

（四）巡回助产士应密切观察产妇生命体征及一般情况、特殊主诉，若有异常，及时报告医生。

四、产后2小时

产后，产妇需在产房内留观2小时，陪伴助产士须守护在旁，观察母婴的一般情况与专科情况，以防产后出血的情况发生。

【护理常规】

（一）对产妇的观察与护理要点

1胎儿娩出后，每30分钟监测血压、脉搏一次，并注意观察产妇的面色，若收缩压＜90mmHg，伴脉搏≥100次/分，可为出血或休克的先兆，应立即报告医生，查找原因，积极配合医生处理。

2每30分钟检查和观察子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血情况与血肿形成等情况并记录。

3产妇下产床后，仍将聚血盘放于其臀下（或穿衣次性垫裤）收集阴道流血，注意保暖，并重视产妇的主诉。

4给予产妇饮少量温开水和清淡的半流质软食。

5指导母乳喂养。

（二）对新生儿的观察与护理要点

1置新生儿于平仰卧位，头稍偏一侧，以保持呼吸道通畅，防窒息，注意保暖。

2每隔30～60分钟观察记录一次新生儿的面色、体温、呼吸状态、脐部有无渗血、大小便等情况。

（三）安全转送与交接

1产后72小时，若母婴无异常，将母婴护送至产科母婴区，继续观察与护理。

2按要求做好床旁交接工作。

其交接内容：

（1）产妇：

分娩情况、血压、脉搏、阴道流血情况（颜色、性质、量）、宫底高度、宫缩状态（硬软度）、会阴伤口情况（渗血、红肿）、膀胱是否充盈等情况。

（2）新生儿：

面色、呼吸状态、体温、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血、喂养与大小便等情况。

第二节分娩镇痛

【护理常规】

（一）心理疗法：

心理疗法就是通过消除孕妇紧张情绪达到减轻宫缩疼痛的目的。

是对产妇及其家属进行妊娠与分娩等知识教育，训练产妇采取特殊呼吸技术，转移注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张，使其在医护人员的鼓励（或暗示）和帮助下，能顺利渡过分娩期。

1自然分娩法：

对孕妇进行解剖与生理教育，消除紧张、恐惧，训练肌肉放松，分娩期加强特殊呼吸及穴位按压、抚摸等护理措施以减轻产痛。

2精神预防性分娩镇痛法：

鼓励孕妇及其丈夫参加孕妇学校。

在孕期给以生动、易理解的宣传教育，介绍妊娠和分娩的知识，让孕妇了解分娩机制及产时配合。

建立家庭示温馨房，由其丈夫及家属陪伴。

3导乐士陪伴分娩：

（详见本章第四节导乐示陪伴分娩）

4呼吸镇痛技术（Lamaza法）：

临产后，当宫口开1～3cm时指导孕妇采用胸式呼吸，宫口开4～8cm时指导孕妇采用浅而慢的加速呼吸，宫口开8～10cm时指导产妇采用浅的呼吸，在以上每种呼吸开始之前和呼吸结束之后采用廓清式呼吸。

第二产程当宫缩开始采用屏气用力运动。

5按摩法：

第一活跃期，宫缩时可按摩孕妇下腹或让孕妇侧卧位按摩腰骶部，可与呼吸相配合，宫缩间歇时停止。

6压迫法：

用于第一产程活跃期，陪伴者用双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合，或吸气时用两手握拳压迫两侧腰部或骶部，可与按摩法交替使用。

7音乐减轻疼痛的方法，在产程中让孕妇欣赏自己喜欢的音乐，或观看电视以达到分散孕妇注意力、放松紧张、缓解焦虑的目的。

（二）自由体位：

在待产过程中可采用自由体位，并协助孕妇经常改变体位姿势，采取她最舒适的体位，以促进全身放松。

也可以采取各种直立的姿势，利用重力的原理，有利于胎儿下降。

1第一产程时鼓励下床自由活动，可采取跪、坐、蹲、趴等姿势，也可取站立位身体前倾倚靠在陪伴（丈夫）身上或靠背椅上；或坐在健身球上等。

2第二产程采用半坐式或坐式分娩的姿势。

二药物分娩镇痛法

【护理常规】

（一）硬膜外麻醉镇痛：

是指从腰椎间隙穿刺至硬膜外腔，推入低浓度、小剂量的局部麻醉药或镇痛药，达到镇痛的目的。

1由孕妇及家属自愿申请后，经初步判断无硬膜外麻醉禁忌症，于宫口开大2cm后通知麻醉医生到产房。

2麻醉医生查阅孕妇病历与相关检查结果，并确认无麻醉禁忌症后，到床边与孕妇及家属交谈并签据硬膜外麻醉同意书，方可实施麻醉。

3麻醉前：

①嘱孕妇排空膀胱；②测量血压、脉搏、呼吸；③常规开放静脉通道（为了防止麻醉中出现并发症，以便于及时用药及抢救）。

4嘱孕妇在施麻醉前与麻醉后的半小时内禁食禁饮（为了防止麻醉中出现呕吐）。

5麻醉中由麻醉医生和助产士共同观察孕妇的血压、脉搏、呼吸等生命体征，并记录。

6麻醉后嘱孕妇平卧位休息半小时以上（麻醉药起效约10～15分钟，平卧位为了防止麻醉药偏向一侧，导致镇痛效果不均匀）。

7观察麻醉后疼痛减轻程度，若实施麻醉后20分钟内疼痛不减轻或镇痛泵报警，应及时报告麻醉医生处理。

8麻醉后助产士应严密动态观察产程进展及胎心音、羊水、宫缩、神志及生命体征，有异常及时报告医生并协助处理，做好相应记录。

9宫口近开全或开全时，停止麻醉给药。

接产完毕，产妇下产床时拔出麻醉导管。

（二）药物分娩镇痛的并发症

1血压降低：

如椎管内镇痛平面超过T6，则引起交感神经阻滞，外周血管扩张，可使胎儿宫内缺氧。

2运动阻滞：

与药物用量过多、反复多次给药有关，使产程延长，手术产率增高，产后出血率增高。

3影响胎盘血流，也见于椎管内镇痛，与母血压下降或血容量相对不足有关。

4阻滞镇痛之初体温下降，出现寒战，随后体温上升，伴胎儿体温及胎心率增加，但对胎儿结局影响不大。

第三节导乐陪伴分娩

【护理常规】

（一）执行分娩期妇女护理常规

（二）孕妇临产进入产房后，助产士热情接待并进行首次常规检查，通知值班医生检查并确认临产后即通知陪伴者到岗。

（三）第一产程：

1、陪伴助产士到岗后，了解孕妇产前相关情况，查阅病历。

并向孕妇及家属进行自我介绍。

2鼓励丈夫（家属）陪产，使孕妇从精神和心理上得到亲人的安抚与支持。

消除紧张情绪，积极配合。

3做好心理护理，给予孕妇情绪及心理上的支持，并结合孕妇情况宣教产程进展知识和分娩配合注意事项，消除顾虑，树立自然分娩信心。

4在产程的各阶段对产妇情况进行评估，按常规观察产程（见分娩期妇女的护理常规），做任何检查与处置前均需向孕妇和陪伴家人说明，并告知其结果。

5鼓励孕妇适当下床活动，采取自由舒适体位，并运用非药物性的镇痛方法帮助孕妇减轻产痛。

6指导和鼓励孕妇适当饮水、进食半流质软食，以保持体力。

7督促孕妇毎2~4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及先露下降，或导致产后尿潴留。

8负责执行陪伴产妇的遗嘱。

（四）第二、三产程：

负责接产，指导产妇正确使用产力而主动配合，多鼓励，多表扬，使其充满信心。

（五）产后2小时：

1、对产妇的观察与护理要点

（1）胎儿娩出后，毎30分钟监测血压、脉搏一次，并注意观察产妇的面色，若收缩压＜90mmHg，伴脉搏≥100次/分，可为出血或休克的先兆，应立即报告医生，查找原因，积极配合医生处理。

（2）毎30分钟检查和观察子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与血肿形成等情况并记录。

（3）产妇下床后，仍将聚血盘放于其臀下（或穿一次性垫裤）收集阴道流血，注意保暖，并重视产妇的主诉。

（4）协助家属为产妇进食半流质饮食。

（5）帮助母婴第一次母乳喂养。

2、对新生儿的观察与护理要点

（1）置新生儿于平仰卧位，头稍偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防窒息，注意保暖。

（2）每隔30~60分钟观察记录一次新生儿的面色、体温、呼吸状态、脐部有无渗血、大小便等情况。