在职职工住院医疗互助合作保险计划陕西.docx

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在职职工住院医疗互助合作保险计划陕西

在职职工住院医疗互助合作保险计划（陕西）

为配合《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》的实施，缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费用的经济负担，中国职工保险互助会特推出《在职职工住院医疗互助合作保险计划（陕西）》。

第一章被保险人

第一条中国职工保险互助会会员，参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工，均可由本单位工会以投保人身份向中国职工保险互助会陕西办事处投保本计划。

同一单位投保人数不得少于该单位在职职工总数的80%，在职职工人数少于50人的单位必须100%投保。

第二条投保时，投保单位应提供以下材料：

1、加盖投保单位公章的本单位上月的《医疗保险基金结算单》复印件；

2、填写清晰完整的《在职职工住院医疗互助合作保险计划》申请书和被保险人名单。

第二章保险期限

第三条本计划保险期限为一年，自办事处接受投保并且收取全部保险费之日的次日零时起至一年期限届满当日的二十四时止。

第四条首次投保本计划的被保险人在保险期限起算之日起30天内发生约定保险事件，本会不承担给付保险金责任。

保险期满后15日内办理续保手续者，不受30天免责期的限制。

第三章保险费

第五条投保本计划交纳保险费50元。

保险期满后，无论是否发生约定保险事件，保险费不再返还。

本计划中途不得退保。

第六条被保险人在保险有效期内只能投保一份本计划。

第四章保险责任

第七条在陕西省（或所在市、城镇）基本医疗保险管理部门认可的医疗机构进行以下情况的治疗时发生的费用：

1、住院治疗。

基本医疗保险统筹基金支付范围内（起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人个人自付部分的费用，本会按照该费用的70%给付医疗保险金；

2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗。

基本医疗保险统筹基金支付范围内（起付标准以上至最高支付限额以内）由被保险个人自付部分的费用，本会按照该费用的70%给付医疗保险金；

3、肾透析治疗；器官移植的抗排异治疗；恶性肿瘤的放疗和化疗的门诊医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人自付部分的费用，本会按照该费用的60%给付医疗保险金；

4、超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，在大额医疗补助支付范围以内，由被保险人个人自付部分的费用（不含起付标准以下及个人负担部分），本会按照该费用的70%给付医疗保险金。

第五章除外责任

第八条发生以下情况，本会不承担给付医疗保险金责任：

1、不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内发生的费用；

2、投保人或被保险人拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在保险期限有效期内仍未补交的；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的个人自费的医疗费用；

5、投保人、被保险人有欺诈行为；

6、自被保险人在医疗机构结算费用日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，两年内不向本会提出给付医疗保险金申请。

第六章申请给付医疗保险金

第九条发生本计划的保险责任范围内的事件后，投保人、被保险人应于知道或应当知道被保险人发生保险事件之日起十日内通知本会。

被保险人申请给付医疗保险金应向本会提供以下材料：

1、保险计划书（正本）；

2、被保险人的身份证复印件及医疗保险诊疗证原件和复印件；

3、经投保单位加盖公章的《在职职工住院医疗互助合作保险计划医疗保险金给付申请书》；

4、基本医疗保险医疗费用专用收据、《职工住院医疗费结算表》、住院费用明细清单的原件和复印件；

5、医疗机构的住院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

6、本会认为必要的其他证明文件（以上证明要求提供原件的，经办事处审核后退回原件）。

在职职工意外伤害互助保障计划

为缓解职工因工伤和日常生活中的意外事故导致的家庭经济困难，根据中国职工保险互助会职工互助保障办法的规定，制定《意外伤害职工互助保障计划》（以下简称“本计划”）实施细则。

第一条本计划的基本内容

参加本计划后，在互助保障期内因工伤和日常生活中的意外事故导致会员的身体永久伤残时，会员按照本办法规定享有领取一定金额的互助金。

第二条参加本计划的条件和办法

中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16岁至60周岁的在职职工，都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处（以下简称“办事处”）申请参加本计划。

本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）的50%（含本数，下同），并且不低于50人。

不足50人的单位必须100%参加。

第三条参加本计划的规定

1、职工参加本计划的有效期为一年，交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。

2、会员交纳的互助费是用于对受意外伤害会员的扶助，互助保障期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。

3、互助费的标准分为四个不同档次，分别为26元、50元、74元、100元。

为保证会员权益的公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本计划在享受领取互助金的同等权益时，交纳互助费的档次标准相应地调整为32元、62元、93元、124元。

参加本计划的职工属于列明的高危险行业的必须事先声明，否则在会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤残时，将按照实际交纳互助费与应交纳互助费的比例领取各项互助金。

按照不同档次交纳互助费享受领取互助金的限额详见附表

第四条参加本计划的待遇

在互助保障期内，会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤残时，可以领取下列四项互助金：

1、按照不同伤残程度可以领取身体伤残互助金。

如会员所受伤残程度比较严重，以180天时的治疗状况及身体伤残状况领取伤残互助金。

2、会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的，可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和住院治疗的时间不同，按照所选交费档次对应的不同金额最高可以领取6个月的生活补助互助金。

住院不满一个月的，可以按照所选交费档次对应的不同金额领取不足月部分的生活补助互助金。

住院时间按照医疗机构提供的完整的入院、出院记录核定。

在为期一年的互助保障期内，因同一次工伤和日常生活中的意外事故需多次住院治疗的，住院时间可以累计计算，按照累计住院天数除以30天计算实际领取互助金的时间。

3、根据医疗机构提供的入院、出院记录，首次住院连续治疗超过15天（含15天），可以一次性领取一定金额的住院医疗费互助金。

因伤情不稳定断续住院治疗，不累计计算住院治疗时间。

4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故，或者经抢救无效后在180天内身故，按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取身故和丧葬互助金。

会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故，或者经抢救无效后在180天内身故，符合本条第2、3项规定的可以领取相应的互助金。

会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤残领取前三项互助金后，在互助保障期内继续享受其权利。

第五条下列原因造成身故或伤残，会员不享受第四条规定的互助金

1、疾病；

2、自杀、故意自伤身体及违法、犯罪行为；

3、由于战争、军事行动、地震和放射性物质泄漏；

4、其他非因工伤和日常生活中的意外事故造成的身故或伤残。

第六条互助金的受领人

第四条中规定的前三项互助金由会员本人领取。

第四项互助金由会员直系亲属或会员在参加本计划时指定的受领人领取。

第七条互助金的申领手续

在互助保障期内会员因发生工伤和日常生活中的意外事故、会员本人、直系亲属、所在单位工会本计划经办人员必须在3日内通知办事处以便进行核对。

会员本人、直系亲属通过会员所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列材料以证明其伤残程度：

1、会员所在单位出具的事故发生情况证明；

2、会员的身份证明；

3、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明；

4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能，应在结束治疗后，由二级以上（含二级）医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。

如果自遭受伤害之日起经过180天，治疗仍未结束，则按180天时的治疗情况，确定会员伤残程度。

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。

6、办事处为证明事故真相和伤残程度确定需要由会员、直系亲属提供的材料。

第八条其他规定事项

1、自会员发生工伤和日常生活中的意外事故发生日起，会员、直系亲属必须在2年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

2、本计划所指的“工伤和日常生活中的意外事故”遵照国家有关法律的规定。

3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

附表：

本计划交费档次及领取互助金标准（单位：

元）

互助金领取标准互助费

26元

50元

74元

100元

伤残互助金

6000

12000

18000

24000

生活补助互助金（每月）

600

900

1200

1500

不足月生活补助互助金

400

700

1000

1300

住院医疗费互助金

2000

4000

6000

8000

身故和丧葬互助金

15000

20000

30000

60000

最高互助金领取金额

20600

29400

43200

77000

在职职工重大疾病互助保障计划

为缓解职工因患上重大疾病导致的家庭经济困难，根据中国职工保险互助会职工互助保障办法，制定《在职职工重大疾病互助保障计划》（以下简称“本计划”）实施细则。

第一条本计划的基本内容

参加本计划后，在互助期内会员享有在首次发现患有所列的9类重大疾病的一种或者多种时，领取一定数额的互助金。

第二条本计划所指的重大疾病包括以下9类

1、急性心肌梗塞：

指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍，导致心肌细胞突然大片缺血坏死，出现心衰、休克，需要手术或介入治疗，其诊断必须同时满足下列三个条件：

典型的胸痛症状；最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞；心肌酶有异常增高。

2、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）：

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管搭桥（旁路）手术。

须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉搭桥手术冠状动脉旁路手术。

3、恶性肿瘤：

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。

但以下疾病除外：

第一期何杰金（HODGKIN）氏病；各种原位癌；除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。

4、慢性肾衰竭（尿毒症）：

指因两个肾驻慢性且不可复原地衰竭（肌酐清除率小于15%），而且必须接受定期血透、腹透治疗。

5、重要器官移植：

指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本计划保险范围。

6、白血病：

指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移。

经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

7、颅内原发肿瘤手术：

指对生长在颅腔内的肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽马刀等非开颅摘除手术）。

8、严重烧、烫伤：

指烧、烫伤面积占30%以上（含本数）；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：

①全身病情较重或已有休克者。

②有复合伤、合并