传统医学师承关系人员资格审核表带教单位名称指导老师姓名.docx

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传统医学师承关系人员资格审核表带教单位名称指导老师姓名

附件1

传统医学师承关系人员资格审核表

带教单位名称:

指导老师姓名:

师承人员姓名:

黑龙江省中医药管理局

填表日期:

年月日

传统医学师承关系人员资格审核表

指导老师

姓名

性别

民族

照片

籍贯

出生

年月

年龄

卫生专业技术职务

何时

受聘

在职或返聘

现执业机构

身体

状况

学科

专业

何时从事

本专业工作

联系

电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

执业级别

执业类别

医师执业证书首次获得时间

年月日

通讯

地址

邮编

是否能在带教医疗机构坚持每周不少于2天的带教

主要学术思想、临床经验和学术专长

签名：

年月日

师承人员

姓名

性别

年龄

照片

出生

年月

籍贯

民族

出生

地点

学历

学位

单位名称

家庭地址

户籍所在地

通讯地址及邮政编码

跟师学习机构及地址

参加工作时间

现从事主要职业

身份证

号码

联系电话

手机

个人简历

起止

年月

学习（工作）单位

毕（结）业

指导老师执业地点（带教单位）意见：

（盖章）

年月日

核准指导老师执业的卫生行政部门初审意见：

（盖章）

年月日

市地卫生行政部门审核意见：

（盖章）

年月日

附件2

传统医学师承关系合同书

指导老师

师承人员

签订日期

公证日期

甲方（指导老师）：

乙方（师承人员）：

姓名：

姓名：

性别：

性别：

出生年月：

出生年月：

单位名称及地址：

单位名称及地址或家庭住址：

依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：

一、师承教学时间：

自年月日至年月日止，三年总计不少于1500学时（五年总计不少于2500学时）（需有教学记录）。

二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：

三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：

四、师承教学的主要内容：

1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：

2．中医（民族医）学术经验：

3．中医（民族医）技术专长：

五、师承教学的方式方法：

六、指导老师职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：

本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲方（签字或盖章）:

乙方（签字或盖章）:

签订日期：

年月日签订日期：

年月日

注：

1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。

2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。

附件3

传统医学师承人员申请跟师学习备案汇总表

卫生计生委（加盖公章）

序号

姓名

性别

身份证号码

学习专业

联系电话

实践机构

指导老师

专业

身份证号码