北京大学第医院规章制度.docx

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北京大学第医院规章制度

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北京大学第一医院规章制度汇编护理部

第一章护理行政管理工作制度

一、护理部工作制度

1.在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研

工作。

2.建立健全并不断完善各项护理工作管理制度，负责制定全院的护理工作计划、

管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。

3.组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。

4.建立完善的护理管理组织体系，实行护理部—科护士长—护士长三级管理。

5.定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。

6.负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。

7.护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重

点，并按计划认真落实。

二、护理人力资源管理制度

（一）护士管理规定

1.遵守中华人民共和国《护士条例》。

2.遵守中华护理学会《护士守则》。

3.按规定及时完成护士执业注册。

4.护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。

5.按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。

6.将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质

的护理服务。

7.与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。

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（二）护士紧急替代制度

1.若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐

级上报（护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部）。

2.护士长接到上报后，立即启动应急预案，进行人员调整及紧急替代。

所调人

员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。

3.在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作

不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。

4.护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系

电话。

5.紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。

（三）护士独立上岗准入管理制度

1.具备以下四个条件者方可申请独立上岗：

（1）通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》。

（2）通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。

（3）通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。

（4）护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综

合评价并达标。

2.新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以

独立上岗。

3.备注

（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。

（2）新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第

3、第4个条件考核后，出现不合格的项目，则推迟独立上岗时间。

（3）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合

格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。

（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。

（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度

1.新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。

2.科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并

做好记录。

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3.护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教

老师。

4.新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护

士指导下工作。

5.新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基

础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操

作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。

6.转正条件：

（1）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。

（2）转正前各项考核均达标。

（3）科室内护士“综合评价”平均分≥80分。

（4）以上项目（1.2.3）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除

外）。

若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻

重，给予延迟转正或解除聘任等。

（5）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转

正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予

以转正。

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第二章护理质量管理

一、护理质量管理制度

（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部——科护士长——护士长三级

护理质量管理体系。

（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。

（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。

（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操

作规程。

（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：

1.卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准

2.“‘零’容忍”和“安全四项”考核内容

3.普通护理单元考核评价标准

（1）护士职业礼仪、行为规范考核评价标准

（2）“入院接待”完成质量考核评价标准

（3）护理交接班考核评价标准

（4）基础护理及重病护理质量考核评价标准

（5）消毒隔离工作质量考核评价标准

（6）护理单元管理质量考核评价标准

（7）护理文件书写质量考核评价标准

（8）健康教育质量考核评价标准

4.特殊科室考核评价标准

（1）门诊护理工作考核评价标准

（2）急诊室护理质量考核评价标准

（3）重症监护室护理质量考核评价标准

（4）手术室护理质量考核评价标准

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（5）产房护理质量考核评价标准

（6）血液透析中心护理质量考核评价标准

（7）腹膜透析中心护理质量考核评价标准

（8）消毒供应中心护理质量考核评价标准

附：

护理质量管理实施细则

1.严格落实一级护理质量管理

（1）护士长依据护理部制定的《护理质量考核评价标准》，每月有计划地完成本护

理单元的护理质量考核评价。

具体要求如下：

护士长每周从《护理质量考核评价标准》

7项内容中选择2项，依据具体内容逐条对本护理单元护理工作进行护理质量考核评

价，并参考评分标准计算得分，将得分及扣分原因真实、客观地记录在《护士长手册》

相应项目中。

对存在的问题及时给予纠正。

（2）护士长每月依据“‘零’容忍”和“安全四项”考核内容逐条完成本护理单元

的自查，并记录在《护士长手册》“护理质量检查记录”项目中。

（3）护士长每日参加基础护理、重病护理，有重点地抽查临床护理工作的薄弱环

节及安全隐患，对存在的问题及时给予纠正。

（4）护士长每月组织护士进行“护理质量问题及护理安全隐患”查找，针对存在

的问题及安全隐患，提出管理对策，给予实施和效果评价，并记录于《护理质量持续

改进手册》中。

（5）当护士长接到科室或护理部对本护理单元下发的“护理质量检查重点问题反

馈”时，应及时向护士进行反馈，必要时组织护士进行讨论，提出改进措施，并于一

周内进行复查，将复查结果记录于《护士长手册》“护理质量检查记录”项目中。

（6）护士长负责护理单元相关专业医技科室护士岗位的一级护理质量管理。

（7）护士长每季度应按照护理部要求完成对医院其他科室“‘零’容忍”和“安全

四项”的交叉检查，发现问题应及时向当事人提出并反馈给护士长，其检查结果应客

观、真实地记录在《【零容忍、安全四项】考核记录》中，并于每季度最后一个月的下

旬交至护理部。

2.严格落实二级护理质量管理

（1）科护士长应每周有计划的参加科内各护理单元的交接班，重点为晨交班及下

午交接班，把好交接班质量关。

（2）科护士长每日应深入护理单元（包括特殊科室），有重点地抽查临床护理工作

的薄弱环节及安全隐患，及时发现并提出改进措施予以纠正。

（3）科护士长负责科室内相关医技科室护士岗位的“二级护理质量管理”。

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（4）科护士长每月应依据护理部制定的《护理质量考核评价标准核心内容》组织

并全程参加科内互查（包括特殊科室），并将各护理单元“护理质量检查重点问题”以

书面形式及时反馈护士长，必要时组织护士长对检查中发现的护理质量问题及安全隐

患进行讨论和分析、共同查找原因、提出管理对策，进行改进。

科护士长将“护理质

量检查重点问题”于每月月底交至护理部。

检查时，若护理单元出现检查表中“单项

否决”的项目，科护士长须下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。

（5）当科护士长所管辖的护理单元接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》

时，科护士长应帮助护理单元护士长进行问题分析、制定改进措施并进行效果评价，其

结果记录于《护理质量缺陷整改通知单》相应的栏目下。

3.严格落实三级护理质量管理

（1）普通护理单元三级护理质量管理

①护理质量管理委员会依据《护理质量考核评价标准核心内容》每月二次随机

对普通护理单元进行护理质量检查，并对发现的问题进行现场反馈。

每次由护理部质

控组将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈”。

②护理部质控组依据《护理质量考核评价标准核心内容》随机对护理单元进行

抽查，并对发现的问题进行现场反馈。

每次将问题汇总后，向科室下发“护理质量检

查重点问题反馈”。

③检查时，若护理单元出现检查表中的“单项否决”项目时，则须对此下发《护

理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。

（2）特殊科室三级护理质量管理

①特殊科室范围

监护室：

心内科监护室、呼吸监护室、干部监护室、外科监护室、心外科监护室、

儿科监护室

手术室：

一部手术室、二部手术室、妇产科手术室、门诊手术室、男科手术室

急诊室：

急诊流水、急诊留观、急诊监护室

血液净化：

血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心

消毒供应中心：

一部消毒供应室、二部消毒供应室、三部消毒供应室、门诊消毒

供应室

门诊：

大门诊、妇产科门诊、儿科门诊、男科中心门诊

②特殊科室专业组护理质量管理负责人

门诊：

门诊科护士长

急诊室：

急诊科科护士长

监护室：

外科监护室护士长

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手术室：

二部手术室护士长

血液净化：

血液透析中心护士长

消毒供应中心：

消毒供应中心科护士长

（3）特殊科室三级护理质量管理

①护士长依据护理部制定的“特殊科室考核评价标准”每月有计划地完成本护

理单元的护理质量考核评价。

②每月由特殊科室专业组护理质量管理负责人，组织本组护士长之间依据“特

殊科室考核评价标准”进行综合互查一次，发现问题进行现场反馈，并将检查结果做

好记录，一式二份，其中一份交至护理部，一份由质量管理负责人留存。

③护理部质控组护士长每半年参加特殊科室三级护理质量管理一次。

④护理部组织护理质量管理委员会对特殊科室进行三级护理质量管理。

4.护理质量检查结果反馈

（1）当护理部、科室对护理单元进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理

质量问题及护理安全隐患，须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。

①当护理单元第一次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士

长应组织护士讨论，对整改问题进行认真分析，查找原因，进行整改。

②当护理单元第二次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，则护

士长接受护理部管理培训，并于培训后提交培训体会。

③若护理单元第三次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士

长自动进入护士长竞聘程序。

（2）科室进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐

患，科室须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。

当科室向护理单元下发三次

《护理质量缺陷整改通知单》时，须报至护理部。

护理部组织护理质量管理委员会进行

讨论，确定解决及处理方案。

（3）发现护理单元存在护理部反复强调的护理质量及护理安全管理问题时，提交

护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。

（4）患者满意度调查结果反馈

①患者满意度调查形式

单月份从病案室随机抽取本月出院患者进行电话访视。

双月份发放“患者满意度调查表”进行问卷调查。

②满意度调查方法

普通护理单元：

由护理部质控组护士长组织发放“住院患者对护理工作满意度调

查表”。

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手术室：

向护理单元手术后患者发放对手术室护理工作满意度调查表。

监护室：

向监护室转出到护理单元的患者发放对监护室护理工作满意度调查表。

产房：

向正常分娩的产妇发放对产房护理工作满意度调查表。

门急诊：

向门急诊就医患者发放对门急诊护理工作满意度调查表。

③调查结果反馈

住院患者对护理工作满意度调查结果在85～90%之间，为黄色提示；

住院患者对护理工作满意度调查结果在80～85%之间，为橙色提示；

住院患者对护理工作满意度调查结果低于80%时，为红色提示；护理部将向该护

理单元下发“护理工作满意度缺陷整改通知单”。

（5）同一护理单元连续三次住院患者满意度调查结果均低于80%，则提交护理质

量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。

（6）“患者最不满意护士”反馈

①护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第一次

提名，由护理单元护士长与其谈话、分析原因并帮助改进。

②护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第二次

提名，由科护士长与其谈话、分析原因、帮助改进，并由当事人提交书面认识。

③一年内某个护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项

目中有三次提名，由护理部组织对其进行培训。

二、护理质量检查反馈制度

1.护理质量管理委员会及护理部质控组在护理部主任、主管护理质量副主任的

直接领导下负责全院护理质量管理和护理质量检查。

2.护理质量管理委员会（由护理部主任、副主任、科护士长及护理部质控组护

士长构成）或护理部质控组若在日常检查中发现了较为严重的护理质量问题和护理安

全问题则须下发护理整改通知单，以限期进行强制性改进。

3.护理部质控组负责每次护理质量检查结果的汇总并以书面形式反馈到护士长、

科护士长。

4.科护士长针对护理质量检查反馈结果中具有普遍性或需要警示护士的问题须

在护士长会上进行案例分析，提出整改措施和防范措施。

5.护士长每月应针对本护理单元护理质量中存在的问题以及科护士长、护理部

进行护理质量检查结果的书面汇总反馈中具有普遍性或需要警示护士的问题；或护理

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部下发的整改通知单中的问题进行整改并填写护理质量持续改进记录单。

三、护理质量缺陷持续改进制度

1.护士长每月组织护士对本护理单元存在的护理质量问题及护理安全隐患进行

讨论分析，提出改进措施予以改进，并记录于《护理质量持续改进手册》中。

2.护理部、科室发现护理单元存在严重护理质量问题或护理安全隐患时，须向

护理单元提出整改并下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期强制改进。

3.护理单元接到《护理质量缺陷整改通知单》后，应于一周内组织护士进行讨

论，分析问题发生原因，提出整改措施后进行整改。

4.护理单元在制定整改措施后积极进行整改，并于接到《护理质量缺陷整改通

知单》第二周进行自查，对仍存在的问题须重新制定整改措施，并于第四周完成整改

自查。

5.护理单元完成第四周自查后，将《护理质量缺陷整改通知单》中“护理单元

效果评价”项目填写完整，与《护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单》保留一份

存档，并上交科护士长。

6.科护士长接到护理单元上交《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷

整改讨论分析及措施记录单》后，于一周内对整改护理单元进行效果评价，并将“科

护士长效果评价”项目填写完整后保留一份存档。

如为护理部下发《护理质量缺陷整

改通知单》则上交一份至护理部。

7.护理部接到科护士长上交的《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷

整改讨论分析及措施记录单》后，将择期对护理单元进行效果评价，并保留存档。

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附：

北京大学第一医院护理质量缺陷整改通知单

科室：

问题发现者：

护理部□科护士长□发现日期：

年月日

整改问题陈述：

效果评价（护理单元）

评价者：

年月日

效果评价（护理单元）

评价者：

年月日

效果评价（科室）

评价者：

年月日

效果评价（护理部）

评价者：

年月日

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附：

北京大学第一医院护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单

科室：

组织讨论者：

科护士长□护士长□讨论日期：

年月日

参加讨论人员：

原因分析：

整改措施：

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附：

“零”容忍管理规定

1.护士做治疗时，未以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行患

者的确认。

2.手术、有创检查（如介入、肾穿、肝穿等）交接不到位，无交接记录。

3.护理单元床号标识混乱，不能做到一一对应。

4.使用输液器或与输液器外观相似的管路进行非静脉输入治疗时，未使用标识

牌提示。

5.回收出院患者未服用的剩余药物。

6.药品柜内存放无完整药品名称标识的药物。

7.非抢救时段，护士执行口头医嘱。

8.护士处理、执行无医师签名的医嘱。

9.在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自处理医嘱并签名。

10.在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自观察病情并书写护理记录。

11.提前书写护理记录；将未观察、未实施的护理内容记录在护理记录单上。

12.用静脉输液卡抄写非静脉输液治疗所用药物。

13.用摆放静脉输液药物的治疗盒（护理部统一制作的绿色治疗盒）摆放非静脉

输液所用药物。

14.治疗室内非静脉输液用药（雾化、鼻饲等）与静脉输液用药未分区摆放、未

使用标识牌提示。

15.药物和一次性无菌物品过期；瓶装药物开启后，未标注有效期。

16.心电监护仪电极位置放置错误。

17.患者、家属使用呼叫器或到护士站寻求帮助时，护士推诿或不查看患者就给

予处理。

18.护士使用呼叫器询问患者的病情、出入量、进行健康教育等。

19.上班时，电话聊天或玩电脑游戏或玩手机游戏。

20.护理员超职责范围工作。

21.护理差错、不良事件未按规定及时上报。

备注：

在护理质量检查过程中，护理单元若出现“‘零’容忍管理规定”中的问

题，护理部将针对此问题下发“护理缺陷整改通知单”，并依据“北京大学第一医院护

理质量管理实施细则”中规定实施处理。

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四、护理病历书写管理制度

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.病历书写应当使用蓝黑墨水（体温单绘画除外）

3.按照护理文件书写规范要求中规定的细则内容书写病历，重点记录病情变化

患者及危重患者。

4.病历书写应当使用医学术语、通用的外文缩写；如遇无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称等可以使用外文。

5.病历书写应当文字规范、工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用同种笔划双横直线于错字上，并签上修改者的全名,不

得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.注册护士进行病历书写时签全名，禁止他人代替书写、代替签名；非注册护

士必须在带教老师指导下进行病历书写后签全名，同时须有带教老师签全名。

7.因抢救急危患者，未能及时书写病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明。

8.护士长和主管护士有审核修改护理病历的责任和义务，修改时须注明修改时

间并签全名。

9.有风险的临床护理技术操作，护士应履行告知义务并由患者签署知情同意书。

五、护理查房制度

1.护理行政查房：

各级护理管理人员定期组织行政查房并记录。

重点检查护理

单元管理、规章制度的执行情况，存在的问题及其改进情况。

2.业务查房：

各级护理管理人员定期组织业务查房，重点讨论新技术、新业务

的护理配合及危重、疑难患者的护理问题。

3.教学查房：

根据教学需要组织在职护士或实习护生进行教学查房。

4.各种类型查房均须设专用记录本。

六、护理会诊制度

1.护理部倡导在临床上开展跨学科护理问题或疑难护理管理问题会诊，以提高

专科护理质量和护理管理质量。

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2.凡本科室不能解决的临床护理问题或护理管理问题，需要其他科室或多科进

行专业指导的均可向护理部提出申请护理会诊。

3.护理会诊由护理部质控组负责组织并协调相关科室选派符合护理会诊人员资

质要求的人员进行会诊。

4.护理会诊人员资质要求：

（1）参加护理会诊人员可由科护士长根据会诊的实际情况选派。

（2）专科护理会诊首选有资质认证的护理人员或专业小组成员。

（3）参加会诊人员应具有主管护师以上职称或护士长以上职务。

（4）参加会诊人员应有较丰富的临床专业知识或管理水平。

5.会诊单应写明患者病情及会诊目的。

6.被邀请科室应按会诊目的选派护士在规定时间内前往会诊科室。

会诊结束后

会诊人员应认真填写会诊记录。

如遇危重患者抢救需要紧急会诊时，可电话联系（邀

请科室亦要填好会诊单），被邀请科室护士应立即前往会诊科室。

7.护理会诊程序：

（1）科室确立问题，提出申请。

非紧急情况下采用书面申请；紧急情况下采取电

话申请。

（2）填写护理会诊单：

陈述病情摘要/疑难管理问题及会诊目的；填写申请会诊

科室并由申请会诊科室护士长签字、科护士长签字。

（3）普通会诊单由科室送至护理部质控组，由其协调确定会诊时间、地点及参加

会诊人员名单并组织会诊。

（4）会诊人员应针对会诊问题提出相应的护理措施，必要时由会诊人员给予指导

或提供直接护理。

（5）会诊结果和会诊时间由会诊人员填写（一式两份），同时会诊人员须在会诊者

处签字，此会诊单由申请科室及护理部存档。

（6）会诊申请科室一周内应对会诊后护理效果进行评价。

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附：

北京大学第一医院

护理会诊单

□一般□急

请科会诊申请时间：

年月日：

时

病情摘要/疑难管理问题陈述及会诊目的：

申请会诊科室：

护士长签字：

科护士长签字：

会诊结果：

会诊时间：

年月日：

时

会诊者签字：

其他参加会诊科室及人员：

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七