胃十二指肠疾病ppt课件.pptx

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胃十二指肠疾病,1,需要外科治疗的胃十二指肠疾病,2,幽门梗阻癌变,溃疡病合并并发症穿孔大出血胃肿瘤,胃癌间质瘤,类癌,第一节解剖生理概要,3,胃的大体位置和分区胃的血液供应胃的淋巴引流胃的神经,胃的大体位置,4,胃的分区,5,U,L,M,U:

贲门胃底区,M：

胃体区,L：

胃窦幽门区,胃壁的结构,6,黏膜层黏膜下层肌层浆膜层,胃的动脉,7,腹腔动脉胃左动脉肝总动脉脾动脉,肝固有A胃十二指肠A,胃网膜左A,胃右动脉胃网膜右A胃短A,腹主动脉,胃的血管,8,Leftbranch,Rightbranch,Cystica.Rightgastrica.,Properhepatica.Gastroduodenala.,Commonhepatica.,Leftgastrica.,Shortgastrica.,Splenica.,SplemicbranchesLeftgastrioeploica.Rightgastroepiploica.Superiorpancreaticoduodenala.,胃的静脉,胃左静脉,胃短静脉胃网膜左V,胃右静脉,脾静脉,门静脉胃网膜右V肠系膜上V,门静脉,9,门脉系统,10,胃周淋巴引流,11,胃周淋巴结分为16组,腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群,胃周淋巴引流,12,胃的神经,13,腹腔神经丛交感神经抑制胃的分泌和运动迷走神经副交感神经促进胃的分泌和运动,胃的运动和胃液分泌,14,容纳、研磨和输送慢波快波,胃液分泌,胃酸（壁细胞）胃酶（主细胞）黏液水,基础分泌餐后分泌：

头相胃相肠相,十二指肠的解剖,15,球部降部,水平部升部,屈氏韧带,16,十二指肠空肠悬韧带,Treitz韧带,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,17,何谓胃十二指肠溃疡,18,胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，多发生在胃小弯，以胃角最多见。

胃溃疡的分型,19,I型低胃酸，50-60%位于胃角,II型高胃酸，20%合并胃十二指肠溃疡,III型高胃酸，20%位于幽门管,IV型低胃酸，5%位于胃底、贲门,溃疡病的发病机制,20,幽门螺杆菌感染（helicobacterpylori,Hp）Hp分泌尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化氢酶对胃粘膜的损伤产生细胞空泡毒素和毒素相关蛋白，使细胞发生空泡变性。

80%95%,Hp（+）胃溃疡十二指肠溃疡,helicobacterpyloriinfection,21,幽门螺杆菌的检测方法,22,Hp分泌尿素酶,氨+CO2（呼气放射性）,呼气试验（13C,14C）,尿素（胶囊）,溃疡病的发病机制,23,胃酸分泌过多高胃酸易发生溃疡抑酸治疗使溃疡愈合迷走神经兴奋性、壁细胞数量、胃泌素异常释放,溃疡病的发病机制,胃粘膜水肿、出血、糜烂、溃疡,H+逆流破坏胃粘液屏障和柱状上皮紧密连接,非甾体类抗炎药,肾上腺皮质激素,胆汁酸盐,酒精,非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害24,溃疡病的形成原因,25,十二指肠溃疡,胃酸分泌,攻击性因素粘膜屏障功能,胃,溃,胃蛋白酶,Hp感染,胃排空延缓十二指肠液反流Hp感染NSAID（非甾体性抗炎药）,疡,溃疡病的临床特点,26,一、发病年龄,十二指肠溃疡,多见于中青年,男性为主,胃溃疡,中老年,4060岁,溃疡病的临床特点,27,二、腹痛的性质,十二指肠溃疡,上腹部或剑突下,烧灼痛或钝痛,胃溃疡,上腹正中或偏左,疼痛不适,溃疡病的临床特点,28,十二指肠溃疡,三、节律性,胃溃疡不明显进食后加重餐后0.51小时开始疼痛,饥饿痛和夜间痛,餐后34小时发作,进餐后缓解,溃疡病的临床特点,29,十二指肠溃疡,四、周期性,胃溃疡,好发于秋冬,冬春季,不明显,溃疡病的临床特点,30,五、是否恶变,十二指肠溃疡,胃溃疡,几乎不癌变,部分溃疡可恶变,5,胃十二指肠疾病的诊断方法,31,纤维胃镜检查首选的检查方法,32,优点：

清晰的显示胃壁的病变可病理活检,缺点：

不能提供胃的轮廓和,33,蠕动情况,上消化道钡餐,口服硫酸钡,34,钡餐,优点：

显示胃轮廓、胃下垂，胃蠕动情况缺点：

胃壁的微小病灶显示不清不能病理活检,胃下垂,35,超声内镜,36,优点：

能够判定病变的解剖层次，肿瘤的浸润深度及胃周淋巴结,胃超声检查,37,较胃镜准确性差适用于一般状态差，高龄，心肺功能障碍，不能耐受胃镜检查的患者,CT检查,38,胃癌CT影像,胃癌CT影像,39,胃螺旋CT仿真胃镜影像,40,外科治疗,41,多数可以内科治疗,抑酸剂,胃粘膜保护剂,抗幽门螺杆菌,溃疡病,外科治疗,出现并发症急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻癌变,胃溃疡的手术适应证,42,1,严格内科治疗无效或短期内复发,发生出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻及穿透性溃疡,2,3,4,5,溃疡巨大（2.5cm）或高位溃疡,胃十二指肠复合性溃疡,溃疡恶变或不除外恶变,胃溃疡的手术方式,43,远端胃大部切除术消化道重建以BillrothI式为宜高位溃疡，可行旷置溃疡的胃大部切除术溃疡恶变者，应行胃癌根治术,胃溃疡的手术方式,44,BillrothI为首选术式,旷置溃疡,Roux-en-Y,BillrothII,胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础,45,1,切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官,2,切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌,3,切除溃疡本身及溃疡好发部位,十二指肠溃疡的手术适应证,46,1,2,3,4,严格内科治疗无效,发生出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻,胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管,X钡餐检查球部严重变形,十二指肠溃疡的手术方式,47,1,胃大部切除术,十二指肠严重瘢痕形成者，可行旷置溃疡的胃大部切除术,2,胃十二指肠溃疡急性穿孔,48,AcutePerforationofGastroduodenalUlcer常见的外科急腹症起病急，病情重，变化快，可危及生命,病因与病理,49,90%十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁60%胃溃疡穿孔发生在胃小弯后壁溃疡可穿透全层，并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。

穿孔后，食物、胃液、胆汁、胰液溢入腹腔,50,病因与病理,51,休克,化脓性腹膜炎（6-8hr）,化学性腹膜炎,化学刺激，细胞外液丢失细菌毒素吸收,腹腔内细菌繁殖（大肠杆菌，链球菌）,剧烈腹痛，腹腔大量渗出液,急性穿孔,胃液、胆汁、胰液溢入腹腔,临床表现-上腹痛迅速波及全腹,52,临床表现,53,既往,症状,1、溃疡病史2、诱发因素溃疡病加剧过度疲劳刺激饮食服用激素,1、腹痛突发上腹痛，刀割样迅速波及全腹腹腔渗液：

腹痛减轻化脓性腹膜炎：

腹痛加剧2、恶心、呕吐3、全身症状面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降,临床表现,54,体征1、表情痛苦2、腹式呼吸减弱或消失3、全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板样4、肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音5、肠鸣音减弱或消失,X线检查,55,正常,膈下游离气体,腹部超声检查或CT检查,56,腹腔积液腹腔内气体（膈下气体）,诊断性腹腔穿刺,57,诊断,58,既往有溃疡病史。

突发持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。

体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板样。

肝浊音界缩小。

肠鸣音减弱或消失。

X线下有膈下游离气体,彩超示腹腔积液。

腹腔穿刺抽出胃内容,鉴别诊断,59,胃癌穿孔鉴别困难病情缓解后胃镜检查,治疗,60,1、非手术治疗：

适应证：

一般情况好，临床表现轻的空腹穿孔。

穿孔超过24h，腹膜炎已局限。

无出血、幽门梗阻、癌变等并发症。

造影检查证实穿孔已封闭。

治疗,61,1、非手术治疗措施：

胃肠减压抑酸剂（质子泵拮抗剂）输液、营养支持。

治疗,62,抗生素治疗。

经68小时后病情加重则手术治疗痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌,治疗,63,2.手术治疗：

1）单纯穿孔缝合术（主要术式）优点：

操作简便，手术时间短，危险性小。

缺点：

部分病人因溃疡未愈，行二次手术。

适应证：

穿孔超过8h，腹腔内感染重；以往溃疡未系统治疗；无出血、梗阻并发症；伴有其他系统疾病，不能耐受胃切除手术。

单纯穿孔缝合术,64,怀疑溃疡有恶变者，做病理检查,腹腔镜下穿孔修补（穿孔时间短、污染轻）,65,可见消化液漏出,缝合穿孔,2）彻底的溃疡手术：

一次解决了穿孔和溃疡两个问题，但操作复杂，危险性大。

胃大部切除术迷走神经切断术已很少应用适应证：

一般状态好，穿孔在812h以内，腹腔感染轻，胃壁水肿轻，无重要脏器功能障碍。

合并有其他并发症或疑有癌变,66,胃十二指肠溃疡大出血,67,MassiveHaemorrhagefromGastroduodenalUlcer,胃十二指肠溃疡大出血,68,以大量呕血、黑便为主要症状，同时出现休克前期或休克的临床表现，血红蛋白明显下降的病人。

溃疡病大出血是上消化道出血中最常见的原因，约占50%,病因与病理,69,1,2,3,大多为动脉出血，溃疡基底血管被侵蚀出血,十二指肠多位于球部后壁，出血源于胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉分支,胃溃疡多位于胃小弯，出血源于左右动脉分支,临床表现取决于出血量、出血速度,70,1,2,3,既往有溃疡病史，近期有口服NSAID药物情况,黑便（5080ml可出现），血压脉搏无改变,呕血+黑便，呕血前伴恶心，便血后心悸、乏力,出血量800ml时焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降（休克症状）,4,5,腹部体征不明显，轻度腹胀、上腹轻压痛,呕血,71,黑便,诊断,72,1,溃疡病史；1015%无溃疡病史,发生呕血与黑便,急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达7080,腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,2,3,4,胃动脉出血,73,鉴别诊断,74,1,应激性溃疡出血,2,食管曲张静脉破裂出血,3,胃癌出血,治疗,75,非手术治疗,急诊手术（10%）,补充血容量，防治休克（大多数出血可经非手术止血，约10%需要手术止血）,非手术治疗措施,76,补充血容量,建立通畅的静脉通道；输注晶体和胶体，晶体：

胶体3：

1；出血量较大时可输血；监测血压、脉博、尿量和周围循环状况,留置胃管,清除血凝块，动态观察出血情况，也可经胃管注射冰盐水和血管收缩剂，止血药,急诊胃镜,明确出血灶，也可经胃镜电凝或喷洒止血药、上血管夹,止血药：

血凝酶抑酸剂：

质子泵拮抗剂生长抑素：

善宁,药物治疗,日本Olympus生产的钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果，如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。

77,手术治疗指征,78,1,2,3,4,5,积极非手术治疗无效者,出血速度快、短期内出现休克者,高龄患者伴有动脉硬化,地处偏远，无血库或血源者,非手术治疗后，短期内有可能再次出血者,手术方法,1,胃大部切除术,术前未经内镜定位，术中可切开胃壁探查,2,十二指肠后壁溃疡出血，先切开前壁缝扎止血,若溃疡旷置，需贯穿缝扎溃疡,3,4,不能耐受胃切除者，只行溃疡贯穿缝扎术79,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,80,CicatricalPyloricAbstruction,幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄,81,幽门梗阻的分类,82,痉挛性,幽门梗阻,炎症水肿性,瘢痕性,瘢痕性是永久的，需手术治疗,幽门梗阻的病理改变,83,不全梗阻,完全梗阻,胃蠕动增强胃壁肥厚胃腔轻度扩张,胃腔高度扩张胃蠕动减弱胃潴留导致胃粘膜糜烂、充血、水肿和溃疡,幽门梗阻的病理改变,84,脱水,营养障碍,全身改变,Text,呕吐丢失H+和Cl-,肾小管内缺乏H+,排K+增多,低氯低钾性碱中毒,临床表现,85,腹痛,最初上腹膨胀不适继而阵发性胃收缩痛,反复呕吐,多发生在下午或晚间呕吐量大，可达1000-2000毫升呕吐物含宿食，有腐败酸臭味不含胆汁。

呕吐后自觉胃部舒适,临床表现,86,体