1015农村问卷.docx

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1015农村问卷

“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目

农村贫困家庭入户调查问卷

1.问卷编码:

___________________

2.被访者姓名：

__________________

3.采访地点（通讯地址）：

_________省（市）__________市__________县（区、市）_________乡（镇、街道）_________村____________（住房门牌号）;邮编_____________

4.电话号码（包括区号）：

_____________________________

访问开始时间：

[___]月[___]日[___]时[____]分（24小时制）

下面访问正式开始：

尊敬的住户：

您好！

为全面了解我国城乡低收入家庭的生活状况、反映低收入家庭对政府救助工作的看法和意见，分析评估政府救助政策，我们于2009年10月在全国范围内进行城乡困难家庭生活状况调查。

请您依据自己的实际情况，客观、真实的反映您家庭目前的生活状况。

您的情况和意见将为我们分析评估政府救助政策，建立城乡困难家庭社会政策支持系统提供依据。

调查中涉及的您的个人资料，我们将严格保密，您不必有任何顾虑。

希望您能协助我们完成这次访问，谢谢您的合作！

民政部政策研究中心

2009年10月

【填写说明】

1、请您在答案的题号上打“√”；

2、需填写数字的，请您在规定的地方如实填写。

A、家庭基本情况

A1、请问您家庭成员共有［　　］人

A2、请您帮我填写您家庭成员基本情况表（填写各选项对应的数字）

代码

与户主关系

性别

年龄

婚姻状况

健康状况

文化程度

1户主

2配偶

3子女

4孙子女

5父母

6其他

1男

2女

周岁数字

1已婚

2未婚

3离婚

4丧偶

1健康

2一般

3体弱多病

4长期慢性病

5重症疾病

6身体残疾

1本科及以上

2大专　　

3高中或中专

4初中

5小学

6文盲或半文盲

＃1

1（户主）

＃2

＃3

＃4

＃5

＃6

＃7

A3、您的家庭属以下哪种类型？

（单选）

夫妻家庭（夫妇两人组成的家庭）...............................1

核心家庭（夫妻及未婚子女两代人组成的家庭）....................2

单亲家庭（父母中的一方和未婚子女组成的家庭）..................3

单身家庭（是指目前一人生活）..................................4

主干家庭或联合家庭（两代或两代以上夫妻及其

子女组成的家庭，例如三、四世同堂）........................5

其它家庭....................................................6

A4、请问您家劳动就业的具体情况

项目

数量（人）

１、有劳动能力人口数

其中：

a.在乡务农人数

b.目前在乡打工或外出打工的人数

２、无劳动能力人口数

其中：

a.学龄前儿童人数

b.在读学生人数

c.因病残丧失劳动能力人数

d.因年老丧失劳动能力人数

e.其他无劳动能力者（如辍学在家的未成年人）

A5.在下列各项中，目前您家存在哪种具体情况？

【请在符合的情况中填写人数，没有请填“0”】

具体分类项目

人数

传统的民政救济对象

1“五保”人员

有特殊困难的家庭

2重病、大病人员

3重残人员

4单亲家庭或家中主要劳动力去世

570岁以上老人

6子女上学存在严重困难

7孕妇及哺乳期妇女

8遭受自然灾害

政策照顾对象

9优抚对象（包括军烈属家庭、转业复员退伍军人）

10区县以上劳动模范

11归国华侨

12模范遵守国家政策的家庭，例如独生子女家庭

13少数民族人员

有劳动能力低保对象

14有劳动能力但收入低于低保线

B、家庭经济状况

Ｂ1、2009年上半年的家庭总收入情况

项目

数额（元）

（一）工资性收入（包括本乡地域内和外出打工所得收入）

（二）家庭经营纯收入（包括扣除经营成本后，农业产业纯收入和个体经营纯收入）

（三）财产性收入（包括转让承包土地经营权收入、土地征用补偿收入、村集体分配股息和红利等）

（四）转移性收入（包括政府救助收入、子女赡养费、社会捐赠所得等）

其中：

政府救助收入

Ｂ2、2009年上半年的家庭总支出情况

项目

数额（元）

（一）生活消费支出

其中：

1、食品

2、衣服

3、教育（最近一年的月平均数×6）

4、医疗（最近半年的月平均数×6）

5、居住（包括住房和水、电、燃料）

6、交通、通讯

7、其他（家庭设备、杂项商品和服务）

（二）转移性支出

1、串亲友买礼物等

2、赡养老人支出

（三）经营费用支出

（四）其他

B3、目前，您家庭是否有储蓄？

（单选）

1无

2有（若选择有，请对以下单选）

0－0.5万元.................................................1

0.5－1万元.................................................2

1－2万元.................................................3

2—3万元.................................................4

3万元以上.................................................5

Ｂ4、目前，您家现在是否有欠债？

（单选）

是...........................................1否............................................2（请跳至B6）

Ｂ5、您家借债的原因是什么？

（可选两项）

看病（生孩子）.......................................1

孩子上学..............................................2

日常生活.........................…..................3

做买卖...............................…............4

买房、租房或修建房........................…............5

送礼....................................…...........6

Ｂ6、通常情况下，您家维持基本生活人均每月最低支出需要多少元（单选）

100元以下..................................................1

100-200元..................................................2

200-300元..................................................3

300元以上..................................................4

Ｂ7、请问您家的经济来源是否稳定？

（单选）

稳定.......................................................1

不稳定.....................................................2

B8、请问，您家现住房的性质是哪类？

（单选）

祖传私房...................................................1

自建房.....................................................2

自购房......................................................3

灾后或移民政府贴补重建房....................................4

借用或租赁房屋..............................................5

其他.............................................6

B9、您家现在的住房属于下面哪一类？

（单选）

钢筋混凝土结构.............................................1

砖瓦房......................................................2

土坯房......................................................3

茅草房......................................................4

其他........................................................5

B10.近期是否有自建房的打算？

（单选）

没有............................................1（请跳至B11）

有.............................................2

（若选择有，请具体回答：

）您准备大概花多少钱来自建房？

_______元

B11、目前您家是否拥有以下物品？

（可多选）

彩色电视机.................................................1

洗衣机....................................................2

电冰箱.....................................................3

固定电话...................................................4

手机....................................................5

摩托车...................................................6

电动车...................................................7

农用三轮车.................................................8

拖拉机..........................................