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孕产妇死亡常见原因及防治

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孕产妇死亡常见原因及防治

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孕产妇死亡的常见原因及防治

遵义红花岗益民医院－马金荣吴瑶

2014年8月26日

产后出血、产褥感染、妊娠合并心脏病、严重的妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡的四大原因，另外还有羊水栓塞、难产、子宫破裂、深静脉血栓栓塞、不安全的人工流产、妊娠期间的疟疾、贫血和艾滋病毒/艾滋病等疾病等均可导致孕产妇死亡。

预防孕产妇死亡必须从妊娠期、分娩期、产褥期三个阶段进行。

妊娠期应加强孕期系统管理，合理膳食，及时、定期筛查高危因素，发现妊娠合并症、并发症，对高危孕妇定时追访，及时治疗妊娠合并症、并发症，及时转诊，适时终止不宜继续妊娠的孕妇及高危孕妇的妊娠期限；加强孕期保健宣传，提高全民自我保健意识，及早确定妊娠及妊娠部位，并定期做好孕期保健。

分娩时应严密观察产程，及时发现异常并给予适时正确的处理，针对不同个案进行具体处理，对高危孕妇要求具有助产经验丰富的主治医师亲自处理，接生人员至少是两人；科学测量产后2小时内的出血量，密切观察产后子宫收缩、阴道流血情况及生命体征变化，及时发现产后出血、查找原因并给予正确的处理，适时行子宫切除术；严格催产素应用指征，禁止乱用催产素、米索等药物无指征引产；严格控制剖宫产手术指征，注重解剖关系，严格无菌操作，加强术后护理。

注重产后访视，及时发现产褥感染及治疗，降低产褥期发病率。

对于意外妊娠的终止要求是严格无菌操作，严禁暴力操作，并注意观察术后出血量，严防术后残留及感染。

杜绝个体非科学接生，实行住院分娩等均是防止孕产妇死亡的主要手段。

一、产后出血（院内出血﹥500ml即启动应急预案）

产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，居我国产妇死亡原因首位。

病因：

1、子宫收缩乏力：

最常见原因，主要由于羊水过多、巨大儿、子宫肌瘤、多胎妊娠和妊娠高血压综合征、重度贫血、精神过度紧张、产程过长；

2、胎盘因素：

胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留；

3、软产道裂伤；

4、凝血功能障碍。

（一）产后出血的预防：

产前预防加强围生期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。

产前查血型，对有出血高危因素的患者应提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。

产时预防消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。

合理使用子宫收缩药物及镇静剂，正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素。

产后预防因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。

鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮、以便能反射性引起子宫收缩，减少出血量。

（二）产后出血的处理

1、子宫收缩乏力

（1）按摩子宫：

（见附1）

（2）应用宫缩剂（见附1）

（3）宫腔填塞（见附2）

（4）背带式（子宫底压迫）缝合（见附3）

（5）结扎盆腔血管（子宫动脉上行支）

（6）介入性动脉栓塞术（略）

（7）切除子宫（略）

2、胎盘因素

（1）保守治疗，清理残留。

（2）切除子宫

3、软产道损伤查清损伤，缝合止血。

按解剖层次缝合，第一针超过裂伤顶端0.5cm，不留死腔，宫颈裂伤﹤1cm且无活动性出血不需缝合，若裂伤﹥1cm且有活动性出血应缝合，软产道血肿应切开血肿，清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。

4、凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因，尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。

如并发DIC，按DIC处理。

二、产褥感染

产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率6℅。

（一）、产褥感染的预防：

产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、临产前性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查、等均可成为产褥感染的诱因。

加强孕期卫生宣传，临产前两个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。

及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。

消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。

必要时给予广谱抗生素预防感染。

（二）产褥感染的处理：

1.支持疗法加强营养并补充足够维生素，增强机体抵抗力，纠正水、电解质失衡。

取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。

贫血者可多次少量输新鲜血。

2.切开引流会阴伤口或腹部切口感染，及时行切开引流术。

3.胎盘胎膜残留处理有效抗感染的同时，清楚宫腔内残留物。

急性感染伴高热者，应有效控制感染和体温下降后再彻底刮宫，避免引起感染扩散和子宫穿孔。

4.应用抗生素广谱高效抗生素。

中毒症状严重者，可短期加用肾上腺皮质激素。

5.肝素治疗血栓静脉炎时，应用抗生素的同时可加用肝素钠，用药期间监测凝血功能。

6.手术治疗严重感染，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，及时行子宫切除抢救生命。

三、妊娠合并心脏病（常规会诊、必要时转院）

心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭，妊娠32-34周及以后，分娩期及产后3日内是发生心力衰竭最危险的时期，对于有心脏病的育龄期妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。

（心脏病较轻，心功能Ｉ-Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者可以妊娠），妊娠者应从妊娠早期开始定期进行产前检查。

（一）妊娠期

1、决定能否继续妊娠

2、定期产前检查

3、防治心力衰竭

（1）限制体力活动，增加休息时间，睡眠10-12h/天。

（2）饮食（高蛋白、少脂肪、多维生素）

（3）预防和治疗引起心力衰竭的诱因（如贫血、低蛋白血症、维生素B1缺乏、感染、子痫前期）

（4）动态观察心脏功能

（5）心力衰竭的治疗

（二）分娩期

1、一般处理：

近预产期或临产即给抗生素；脉搏＞120次/分、呼吸＞24次/分时，取半卧位；吸氧；用西地兰；如有肺水肿可加用氨茶碱、速尿；为保证休息，可适当给杜冷丁；查血、尿常规，必要时做心、肺X线检查、心电图等。

2、分娩方式的选择

（1）阴道分娩

（2）剖宫产

（三）产褥期必须充分休息并密切监护，重点预防产后出血、感染和血栓栓塞。

四、妊娠期高血压疾病（常规会诊、重点观察）

预防：

适度锻炼、合理饮食、补钙、阿斯匹林抗凝治疗。

治疗：

休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

（一）妊娠期高血压：

1．注意休息。

2．镇静。

3．密切监护母儿状态。

4．间断吸氧。

5．合理饮食：

对全身水肿者应适当限盐。

（二）子痫前期:

应住院治疗

1．治疗原则：

解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。

2．具体措施：

（1）解痉:

首选药物为硫酸镁。

注意事项

①用药过程中，医护分别定时检查膝腱反射。

②呼吸不少于16次/分。

③尿量不少于25ml/小时。

④同时备钙剂解毒用。

（2）镇静:

①地西泮:

抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停。

②冬眠药物:

仅用于硫酸镁疗效不佳者。

（3）降压治疗:

收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗。

以不影响心排出量、肾血流及胎盘灌注为原则。

（4）扩容治疗：

指征是血液浓缩；一般不主张应用扩容剂。

常用扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血等。

（5）利尿药物：

一般不主张应用。

利尿指征：

全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过多且伴潜在肺水肿者。

常用有呋塞米和甘露醇。

（6）适时终止妊娠：

是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。

终止妊娠的指征：

①子痫前期经积极治疗24～48小时无明显好转者。

②子痫前期患者孕周已超过34周。

③子痫前期孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。

④子痫前期孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，可促胎肺成熟后终止妊娠。

=5\*GB3⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

终止妊娠的方法：

①引产：

适用于宫颈条件成熟者。

可人工破膜后加用缩宫素静脉滴注引产；产程中需严密监护产妇及胎儿情况；适当缩短第二产程；防止产后出血。

②剖宫产：

适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫者。

（7）子痫的处理：

①控制抽搐、降压药、纠正缺氧和酸中毒、适时终止妊娠。

②正确的护理。

③严密观察病情变化，及早处理并发症。

五、羊水栓塞

羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。

死亡率高达60℅以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。

（一）羊水栓塞的预防：

①注意过敏体质的孕妇；②减少不必要的干预如人工破膜（宫缩间隙期进行）；③不恰当的使用缩宫素或前列腺素（必须有明确指征）；④产科处理中严格掌握医疗指征，尽量避免子宫收缩过强，若宫缩过强甚至强直性宫缩时及时妥善处理；⑤剖宫产手术时手术步骤要规范、轻柔，防止子宫的裂伤，尽量吸尽羊水后再娩出胎儿；⑥羊膜腔穿刺术时应使用细的穿刺针，减少羊水进入血管的机会等等。

（二）处理：

1.抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症。

供氧面罩加压给氧或气管插管正压给氧。

抗过敏大剂量肾上腺糖皮质激素。

解除肺动脉高压盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明。

2.抗休克

（1）补充血容量

（2）升压药物

（3）纠正酸中毒

（4）纠正心衰

3.防止DIC

（1）肝素钠（早期高凝期）

（2）补充凝血因子

（3）抗纤溶药物

4.预防肾衰竭速尿、甘露醇（心衰时慎用）

5.预防感染

6.产科处理

六、妊娠期子宫破裂

高危因素：

巨大儿、多胎、羊水过多、多产（产次≧4）。

胎先露部下降受阻

子宫瘢痕

手术创伤

子宫收缩剂使用不当

处理：

先兆子宫破裂抑制宫缩，尽快剖宫产，防止子宫破裂。

子宫破裂抗休克同时行急诊手术，抢救生命。

附1：

按摩子宫

右手压宫底迫使宫腔内积血排出，朝一个方向均匀而有节律按摩直至宫缩良好；无效时用腹部－阴道（拳）双手压迫子宫法：

使宫体前屈，双手相对紧压并均匀而有节律地按摩子宫。

促宫缩药物的使用

缩宫素：

10-20U肌注或加入葡萄糖液体500ml中静滴。

麦角新碱：

0.2-0.4mg肌注，高血压、心脏病患者慎用。

前列腺素制剂：

=1\*GB3\*MERGEFORMAT①卡前列素氨丁三醇：

250ug肌注，15-90分钟可重复使用，最多可用至8支，成功率达88%。

=2\*GB3\*MERGEFORMAT②卡前列甲酯栓（卡孕）：

0.5-1mg置于阴道后穹窿、直肠或舌下含服，效果较好。

=3\*GB3\*MERGEFORMAT③米索前列醇：

400ug舌下含服或置肛。

多数研究认为米索前列醇治疗产后出血的疗效并不优于缩宫素和麦角，并有高热寒战的副作用。

附2：

宫腔填塞

一、.指征：

宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连所引起的出血。

二、准备：

1.应排除因生殖道裂伤或胎盘残留因素所导致的产后出血，在使用宫缩剂及按摩子宫等处理治疗无效时，可考虑宫腔填塞。

2.备足血液和凝血因子并建立良好的静脉通路，严密监测产妇生命体征及尿量，精确估计出血量，宫腔填塞宜早不宜晚，最好出血超过500ml时立即准备使用，避免在出血过多产妇处于休克状态后才使用，因为休克时填塞易加重病情。

3.取膀胱截石位，留置导尿，严守无菌规程，检查有无产道裂伤及胎盘残留，清理宫腔凝血块，按摩子宫使其收缩，然后进行宫腔填塞，填塞要适中，以填塞后不出血为度，过紧可影响宫体自身节律性收缩，过松易发生隐匿性出血，宫缩剂及止血药应同时作为辅助治疗。

机制：

1.宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张充满，使宫腔内压力高于动脉压，在没有裂伤的情况下，由于宫腔内压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少。

2.填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。

3.胎盘剥离后，大量的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。

4.通过宫腔填塞使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用。

四、方法：

1.自制水囊，采用乳胶手套一只，第2、3，4、5手指相互打结，再拇指自身打结，翻转手套后检查是否漏气，放置16号橡胶导尿管1条，丝线结扎手套口以通水、不漏水为宜。

在助手的帮助下将制备的水囊抽气后送入宫腔底部，视宫腔大小注入无菌生理盐水150-300ml，触压宫底、宫体有张力饱满感（空针内水倒流可作参考），血止即可，尿管尾端结扎，并包一小纱布塞在阴道内。

2.宫腔填塞纱布纱条（宽6-8cm，长1.5-2m，4-6层无菌不脱脂棉纱布条）是一种传统的方法，缺点是不易填紧，且因纱布吸血而发生隐匿性出血。

填塞成功后的处理：

严密观察生命体征和液体出入量，观测宫底高度和阴道出血情况，必要时行B超检查以观察有无宫腔内隐匿性出血，持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩，预防性应用广谱抗生素，12-24小时（重者24小时）后取出，先用宫缩剂，慢慢放出囊内液体，观察阴道出血情况，若10-15分钟内无明显出血，常规消毒阴道，取出水囊。

若继续出血，则继续水囊压迫。

附3：

背带式缝合法

适应症

剖宫产或阴道分娩时宫缩乏力性产后出血

子宫本身因素尤其是扩张性子宫（羊水过多、巨大儿、双胎等），子宫肌纤维过度伸展所致的宫缩乏力性产后出血

术中胎盘娩出后，若子宫出血不止或呈“软袋”状不能收缩时，可迅速实施此术

经典术式

止血机制

子宫前后壁缝线加压子宫，使子宫呈纵向压缩态势，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被挤压，血窦被动关闭，出血迅速停止

改良术式：

改良后优点：

1、将跨越子宫前后壁的缝线改为子宫浆肌层褥式缝合，消除了子宫缩复后缝线从宫体滑脱套入其他器官引起梗阻的可能

2、两线头绕向对侧在子宫下段的后方打结，阻断了子宫动脉上行支的血流，减少了子宫血供，增加手术成功率

3、一根可吸收线将子宫分3等份，连续褥式缝合，边缝合边拉紧缝线，更利于恢复子宫完整形态，利于肌层协调收缩，子宫复旧好

手术要点

术前先试用两手纵向挤压子宫，观察出血情况，判断此法的潜在成功性

进出针部位的选择

缝线打结力度（打结后缝线可被提起并能容纳术者一指）

拉紧缝线时用力方向：

垂直与子宫壁表面

勿将子宫前后壁缝在一起

综合治疗（缩宫素、按摩、热盐水等）

附4：

分娩的临床经过及产程处理

分娩的临床经过

先兆临产

胎头下降感宫底下降，下腹及腰部有胀满及压迫感，膀胱因受压常有尿频症状。

假临产分娩前出现的宫缩，特点为持续时间短，强度不增加，间歇时间长且不规则，夜间多见，清晨消失。

不规律宫缩引起下腹部轻微胀痛，但宫颈管不缩短，亦无宫口扩张。

见红一般在分娩前24-48小时出现，是即将临产较可靠的征象。

临产及其诊断

临产的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，持续30s或以上，间歇5-6分钟。

伴随着宫缩，有进行性的宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。

用镇静药物不能抑制宫缩。

总产程及产程分期

总产程是指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程。

初产妇的正常总产程应不超过24小时。

第一产程宫口扩张期—规律宫缩开始到宫口开全，初产妇平均11-12小时，经产妇平均6-8小时。

第二产程胎儿娩出期—宫口开全到胎儿娩出，初产妇平均1-2小时，经产妇通常数分钟，不超过1小时。

第三产程胎盘娩出期—胎儿娩出至胎盘娩出，一般需5-15分钟，不超过30分钟。

监护及处理

（一）第一产程

1.临床表现

（1）规律宫缩临产初期宫缩持续30-40秒，间歇5-6分钟。

随后强度逐渐增加，持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟及以上，间歇时间仅1-2分钟。

（2）宫口扩张潜伏期扩张较慢，平均2-3小时扩张1cm，活跃期扩张速度显著加快，加速期平均约需1.5小时，最大加速期平均需2小时，减速期平均需30分钟，若宫口不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因，应高度重视。

（3）胎头下降潜伏期不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降约1cm。

当胎先露达“+3”以下时，一般可经阴道分娩。

（4）胎膜破裂正常产程时，胎膜应在宫口近开全时破裂，若胎膜过早破裂，应注意头盆不称。

2.监护

（1）一般监护包括精神安慰、血压测量（宫缩间歇期进行，第一产程中应每隔4-6小时测量一次）、饮食（鼓励少量多次进食，保证充沛的体力）、活动与休息、排尿与排便等。

（2）宫缩的监护胎儿监护仪客观描记宫缩曲线或采用触诊法观察宫缩。

（3）胎心监护产程开始后应每隔1-2小时于宫缩间歇时听胎心，每次应听1分钟。

活跃期后或宫缩强、密时应15-30分钟听一次。

（4）宫口扩张及胎头下降应用产程图观察。

（5）破膜时的监护一旦破膜应立即听胎心，同时观察羊水流出量、颜色及性状。

胎头仍浮动者需卧床以防脐带脱垂，破膜超过12小时仍未分娩者应给与抗生素预防感染。

（6）其他正常产程6-8小时，其间宜开通静脉输入500-1000ml液体，以防脱水和产后血液浓缩，维持足够循环血量。

（二）第二产程

1.临床表现

（1）屏气

（2）胎头拨露与着冠

（3）胎儿娩出

2.监护

（1）重点监护密切监测胎心音，指导产妇正确屏气，准备接产。

（2）接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm以上且宫缩规律有力时应做好接产准备。

（三）第三产程

1.临床表现

（1）胎盘剥离征象

（2）胎盘剥离及排出的方式

2.管理监护

（1）协助胎盘娩出

（2）检查胎盘胎膜

（3）检查软产道

（4）预防产后出血胎儿娩出后立即在产妇臀下放一弯盘收集阴道流血，正确估计出血量。

（5）手取胎盘术

复习题

孕产妇死亡的常见原因（4个主要的必答）

产后出血的四个原因

引起子宫收缩乏力的常见原因

产后出血的定义

怎样预防产后出血

子宫收缩乏力致产后出血的处理原则

软产道裂伤出血的处理原则

妊娠合并心脏病的死亡原因

子痫前期的治疗原则及首选用药

羊水栓塞的定义

羊水栓塞的预防

简述卡前列素氨丁三醇的使用

水囊填塞法一般注水多少，多少时间取出？

背带式缝合法的适应症

什么是先兆流产？

临产的诊断？

简述第一产程

怎样进行胎心监护？

第三产程的管理监护