医学伦理学与医师职业道德修养学习资料.docx
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医学伦理学与医师职业道德修养学习资料
医学伦理学与医师职业道德修养相关知识讲座
第八讲：
临床常规诊治伦理
一、一般诊治伦理
（一）诊治概述
诊治是临床医学服务的两个关键环节。
医生对病人疾病的诊断、治疗是一个系统、连贯的过程。
诊断是医生对病人所患疾病的判断，治疗是在诊断基础上所采取的减轻病人痛苦、恢复病人健康的措施。
在诊治过程中，医德同医术一样贯穿始终。
医生遵循诊治伦理的意义在于：
转变服务理念，适应新的医学模式；最大限度发挥诊疗技术的作用，避免或减少医疗差错事故；防范或减少医疗纠纷，改善医患关系；激励医务人员献身医学事业、推进医学科学进步与发展。
1．诊治基本要求
（1）既要关注疾病，又要关心病人。
在生物医学模式下，医务人员对疾病进行深入研究，促进了医学技术的发展和诊治水平的提高，但只关注病人的局部病变而忽视了人的整体，只重视疾病而忽略了生病的人，以至于忽视了与病人的情感沟通和交流。
现代医学模式则要求医务人员在诊治疾病时以病人为中心，既关注疾病，又关心作为一个整体的生病的人。
（2）既要发挥医务人员的主导性，又要调动病人的主体性。
在诊治疾病的过程中，医务人员处于主导地位，病人处于主体地位，只有医患双方密切配合，才能取得良好效果。
医务人员掌握专业知识，具有诊治的经验和能力，在诊治过程中应发挥主导作用。
同时，医务人员主导作用的发挥有赖于病人的主动配合和支持，需要病人的参与。
因此，医务人员不可抱着绝对权威的心理，把病人置于消极被动的地位。
（3）既要维护病人利益，又要兼顾社会公益。
在临床医学中，一切为了病人的利益是医务人员诊治疾病的出发点和归宿点，是取得最佳诊治效果的重要保证。
在诊治疾病过程中，医务人员要尊重病人的知情同意权，在科学和条件允许的范围内尽量满足病人的心愿；当然，当病人选择弊多利少的诊治方案时，医务人员应出于高度负责精神，耐心说服病人选择弊少利多的诊治方案；要一视同仁地对待各种病人，不歧视精神病人、残疾病人、老年病人、婴幼患儿以及其他边缘群体病人；对待病人不能以有无酬谢而区别对待；对受疾病折磨有过激行为的病人也要宽容和容忍。
一般来说，在诊治过程中病人的利益和社会公益是一致的，但有时二者也会出现矛盾。
譬如传染病人的隔离、计划生育措施的实施等。
此时，维护社会公众利益也是医务人员要充分考虑的。
（4）既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务。
在疾病的诊断过程中，既要注意生物因素的作用，又要重视心理、社会因素对疾病的影响；既要做出躯体疾病的诊断，又要进行心理及社会适应性方面的诊断。
在疾病治疗过程中，既要重视躯体疾病的治疗，又要重视心理治疗和社会支持，从而促进病人尽快、全面康复。
2．临床首诊负责制
在临床诊治中实行的首诊负责制，要求医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊；即使是非诊疗范围内的病人，如果病情危重、危及生命，也应就地抢救。
只有属下列情况的病人，才可以转诊：
非诊疗范围内的病人；病人及家属或单位要求转院者；病情确需要住院或留观，但因为医院无床位且病情允许转院时。
转院前要求首诊医院的首诊医师：
写好病历；进行必要的医疗处置；充分的病情交待、途中风险告知；病人或其家属签字同意；落实好接收医院。
首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查，并做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的病人应及时治疗。
若病情需要应该及时收住观察室或收入病房进一步治疗。
特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。
对已接诊的非本科疾病病人，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向病人介绍其病种及应去的就诊科室。
如遇危、重病人需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，请其参与抢救工作。
首诊负责、不得拒诊诊疗范围内的病人已经确定为法律责任。
《中华人民共和国执业医师法》第24条规定：
“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。
”《艾滋病防治条例》第四十一条规定：
“医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。
医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病人，推诿或者拒绝对他的其他疾病进行治疗。
”
（二）诊断伦理
疾病的诊断是医生通过采集病史、体格检查以及各种辅助检查措施收集病人的病情资料，然后将资料进行整理、分析和归纳，从而做出概括性判断的过程。
简单疾病通过医生询问病史和体格检查即可确诊，较为复杂的疾病需要医生与医技人员进行必要的协作才能确诊。
有些疑难疾病，虽然病史和各种检查齐全，也不能及时确诊，往往需要边对症治疗边反复检查和观察，甚至通过试验性治疗或手术探查才能确诊。
这些都需要诊断伦理及其准则加以保证。
1．及时诊断准则
及时诊断准则是指要求医务人员力争尽早、尽快地对疾病做出分析判断的临床伦理准则。
早确诊才能早治疗，才能取得事半功倍的效果。
例如，对于乳腺癌要早发现早根除，对于甲型Ｈ1Ｎ1流感及早诊治可以大大降低死亡率，甚至对于儿童心理障碍等心理卫生疾病也应早诊断早治疗。
再如，肾脏血流异常丰富，脆性大，外力强度稍大即可造成肾的损伤，故肾损伤往往是严重多发性损伤的一部分，及时诊断并妥善处理是肾损伤救治成功的重要基础。
2．准确诊断准则
准确诊断准则是指要求医务人员积极充分地利用现实条件、严肃认真地做出符合病情实际的判断的临床伦理准则。
准确诊断包含如下三方面的要求：
（1）树立科学的诊断目的。
准确准则是对医务人员在诊断方面即认识疾病正确程度方面的要求。
这一要求并不是孤立的，而是同诊治活动的其它环节密切联系的有机统一体。
必须从诊治活动的总体上去把握和理解准确准则，即准确的诊断是手段，而不是目的。
这一手段是为正确有效的治疗服务的。
如果偏离为治疗服务的目的，单纯追求诊断的精确度，就会出现病人罪也受了，钱也花了，病也查清了，治疗机会也失掉了的情况。
（2）积极利用现实条件。
医务人员要从询问病史、物理检查等最基本的诊断方法入手，并积极地利用其它诊断条件，尤其是要充分利用医疗适宜技术，应用循证医学的基本原则来提高诊断疾病的准确程度。
在利用现代诊断条件时，既不可盲目地作“撒网式”的检查，也不可囿于单一手段，而应结合病人的病情综合考虑、慎重选择。
（3）严肃认真地做出判断。
对于诊断方法所得到的医学事实，医务人员要认认真真、踏踏实实、精神专注、周密细致地去分析研究，在经过去粗取精、去伪存真、认真严肃地思考后，再作诊断结论，杜绝漫不经心、敷衍了事、主观臆断的不良作风和行为。
医务人员正确理解和认真贯彻准确准则对整个诊治活动具有非常重要的意义。
只有正确地理解和贯彻它，才能保证医务人员的治疗活动具有积极的意义，才能保证对病人实施正确有效的治疗措施，从而达到良好的治疗目标，防止不必要的医疗事故和意外的发生。
（三）治疗伦理
疾病的治疗包括药物治疗、手术治疗、心理治疗、康复治疗、饮食营养治疗等方法。
在正确诊断的基础上，恰当的治疗措施是促进病人康复、减轻疾病痛苦的关键环节。
各种治疗方法的效果都与医务人员的技术和医德水平密切相关。
因此，医务人员应严格地遵守治疗伦理及其有效、择优和自主三项准则。
1．有效准则
有效准则是指，采用成熟、可靠的临床技术，认真实施对疾病具有稳定、缓解、转归效果的治疗的临床伦理准则。
有效准则要求医务人员做到以下几个方面：
（1）学习和掌握科学的治疗手段。
所谓科学的治疗手段，就是符合医学客观规律的手段。
具体而言，就是经过科学论证并大量应用于临床被证明有客观疗效的手段。
医学科学手段能否取得应有的疗效，不仅取决它自身的效能，而且还取决于医务人员对它的认识和运用技能。
医务人员应该努力提高自身业务素质，努力掌握医学科学手段。
（2）认真实施有效治疗。
良好治疗效果的取得，不仅在于治疗手段的选择，还在于这些医疗手段的认真实施。
医务人员在进行治疗时，要对技术精益求精，对病人全面负责，对操作一丝不苟，严格遵守规章制度和医疗操作常规。
只有这样，才能把有效准则落到实处。
（3）实事求是地判断治疗效果实事求是地判断治疗效果是修正治疗中出现的偏差、达到理想治疗效果的重要保证。
医务人员既要注意病人主观感受的变化，更要注意其体征及理化指标等客观情况的改变。
医务人员应充分认识到对疾病的诊治是一个变化、复杂的过程，对这一过程的认识是永无止境的。
在这个过程中，不存在一成不变或一劳永逸的解决方法。
谦虚谨慎，戒骄戒躁，正确对待自己做出的治疗决定，就成为医务人员必须具备的优良品质。
2．择优准则
择优准则是指认真、仔细地选择使病人受益与代价比例适当的优化治疗措施的临床伦理准则。
其内容主要包括疗效最好、安全无害、痛苦最小和耗费最少。
要在诊疗工作中贯彻择优准则，需要做到以下几个方面：
（1）选择适当诊治目标。
择优，就是要求选择较为理想的治疗方法。
而这种治疗方法的选择，往往与治疗目标的选择密切相关。
只有恰当地选择治疗目标，才能找到使病人收益较大而付出代价较小的治疗方法。
治疗目标是有多种多样的，一般包括康复、缓解症状（包括身体和心理疾病）、恢复机能或维持妥协机能、抢救生命和延长生命。
治疗方法直接受医学发展水平的制约和客观条件的限制。
最佳的诊疗方法是在一定的医学发展水平、现实条件的基础上，与其它方法相比较而言的。
当所选用的一种治疗方法同时达到以上所有目标时，那么这种治疗方法应该说就是最佳的治疗方法。
这对于医务人员和病人来说都是最理想的结局。
但是，在许多情况中，用一种甚至几种治疗方法就达到所有医学治疗目标似乎是不可能的。
例如，目前对于许多成年人的慢性疾患（冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）还没有确切的治疗方法。
在这种情况下，不恰当的企盼达到所有的治疗目标，只会增加病人的治疗风险和医疗费用。
所以，医务人员要依据病人所患疾病的性质、病人的意愿、医院和医务人员的自身条件、病人的经济状况和可利用的医疗卫生资源等因素进行综合考虑，确定治疗目标，从而找到相对最佳的治疗方法。
（2）降低病人所付出的代价。
当选择了恰当的治疗目标以后，就需要医务人员在各种实现该目标的治疗方法中进行选择，其中一个重要内容就是努力降低病人所付出的代价，包括身体、心理、经济等代价。
更确切地说，就是选择痛苦小、副作用小、费用低、能尽快达到治疗目标的治疗方法。
但这并不是一件容易的事。
它需要医务人员不断的艰苦努力和自我修养，在面对各种复杂情况时，始终能够从病人的利益出发，为病人做出最佳选择。
择优准则反映出医务人员对病人全面负责、周到服务的高尚品质，可以有效保证最大限度维护病人利益。
例如，外科手术可以治疗许多疾病，但都不可避免地带来某些损伤和痛苦。
这就要求医生在实施手术前遵循择优准则，手术方案的设计既要考虑尽可能减少病人损伤，又要考虑近期和远期的效果。
3．自主准则
在治疗过程中，病人有询问病情、接受、拒绝或选择治疗方案的自主权。
自主准则就是要求医务人员尊重病人的自主权。
这包含相辅相成的三个方面：
（1）为病人的自主选择提供充分条件自主准则并不是降低医务人员在诊治中的重要作用，而是相反。
病人对自己的健康十分关注，他们要对各种可能的治疗措施进行全面认识、理性选择和正确决策，这显然离不开医务人员的详细告知。
因此，医务人员要摒弃“让我看病就要听我的”的行医作风，努力为病人的自主选择提供充分的条件。
这需要具体做到：
向病人详细解释病情，告诉病人治疗或不治疗会出现的情况，告诉病人各种可能的治疗方案，提出医务人员自己认为的最佳治疗方案，告诉病人注意事项和如何配合治疗等。
（2）正确对待病人的拒绝在病人的自主选择同医务人员的决策一致时，贯彻自主准则并不困难。
困难在于：
当医方提出深思熟虑的治疗措施与病人的自主选择不一致时，医务人员如何贯彻自主准则。
当这种情况出现时，医务人员首先要对病人的自主选择能力进行判断，而这种判断是确定病人的拒绝是否有效和医务人员进行决策的前提。
一般来说，自主选择力的丧失有两类情况：
一类是发育期内的自主选择力丧失，一类是病理性自主选择力丧失。
发育期自主选择力的丧失是根据年龄来考虑的，但其中也存在着年龄与智力并不完全平行的情况。
为了避免医务人员的困惑和便于临床操作，可按照《中华人民共和国民法通则》的有关规定进行判定，即对10周岁以下的病人可以判定为发育期自主选择力丧失；对18周岁以上及16周岁以上不满18周岁靠自己的劳动收入为主要生活来源的病人则不能判定为发育期自主选择力丧失；而对10周岁至18周岁（除外上述16周岁以上不满18岁靠自己的劳动收入为主要生活来源者）的病人则应根据其选择的内容区别掌握。
对于病理性自主选择力丧失的判断，需要根据认知、记忆、情感、思维、行为等项指标来观察。
对严重的自主选择力丧失进行判断并不困难，而对临界性的自主选择力丧失则需要请有关的专门医务人员协助进行判断。
在对自主选择能力进行判断以后，根据其结论采取相应的对策。
对于自主选择能力丧失的病人，应把其选择权转移给其监护人、家属、单位等，由他们做出自主选择，而不考虑病人的拒绝。
这种转移是必要的。
因为病人的健康与否同他们有着更为直接和密切的关系，而且也是法律所要求的通常做法。
而对于自主选择能力正常的病人则应设法搞清病人拒绝的真实理由，从而为病人提供对于治疗措施更充分的解释并帮助其克服接受治疗措施的困难。
如果这种努力失败，则应尊重病人的意愿，同时作好详细和完整的病案记录，必要时应有病人和家属的签字。
（3）拒绝病人的不合理要求
从一般意义上讲，任何人的要求都不能损害他人和社会公众利益，都不能把自己凌驾于社会和他人之上。
所以，只有在尊重社会公德、尊重他人前提下的个人自主权才是有效的和应被尊重的。
同样，在临床实践中，病人及其家属、单位的自主选择治疗方案的权利，只有在遵守上述原则后才会被承认。
凡是病人做出的各种有悖于国家法律、法规、社会公德的选择，医务人员应予以拒绝，并有权采取相应的措施加以制止。
二、特殊诊治伦理
（一）手术诊治伦理
手术是是外科的主要治疗方法，目的是医治或诊断疾病，例如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。
与一般诊治不同，手术具有对病人的损伤性、技术的复杂性以及治疗过程和结果的风险性等特征。
病人接受手术治疗，往往是处于疾病威胁情境中迫不得已的选择，因此会存在情绪上的焦虑和紧张。
这些客观和主观的种种因素，决定了在选择手术时会遇到更具体的伦理问题，需要更详细的心理指导。
在手术治疗过程中遇到的伦理问题主要表现在：
是否应该选择手术治疗？
医院是否有条件实施这种手术？
手术是否需要取得病人及其家属的知情同意？
医务人员在手术过程中应该注意什么？
手术完成后需要做什么？
根据手术过程，下面从手术前、手术中和手术后三个阶段来着重讨论手术诊治中的伦理要求。
1．手术前的伦理要求
（1）确定手术治疗的充分性和必要性。
首先，从医院和医务人员自身条件来确认手术条件的充分性。
手术治疗是具有风险性的，而且手术治疗所需技术具有复杂性，对手术环境和器械方面的要求也比较严格。
当病人的疾病必须进行手术治疗时，医务人员一定要确认自己的技术技能完全胜任手术，同时要确认所在医院的手术室环境、消毒及器械等条件完全满足手术条件。
倘若自己所在医院达不到手术所需条件，一定要另请专家诊治或者考虑转诊。
只有这样才是将病人的健康利益放在首位，尊重病人，坚持不伤害原则。
其次，从病人和疾病角度来说，对于选择什么样的诊疗手段，不仅要看病人是否能够康复，还要考虑是否全面达到所需的治疗目标。
应根据病人的病情种类和严重程度以及病人实际条件，对于手术创伤与手术效果进行全面的权衡，从而确定是否选择手术方法进行治疗。
对于可用其它非手术方法可以治疗的病人，应该避免选择具有创伤性和风险性的手术。
所以，医务人员在选择某一治疗方案时，必须严格掌握疾病情况和手术指征，充分考虑病人对这一创伤的接受程度；考虑病人付出各种代价后所得到的治疗效果是否满意；考虑这样的选择是否符合有利无伤的医德准则。
只有当手术治疗效果最佳、代价相对最小，又是病人完全可以接受的，才符合医德要求。
（2）保证病人的知情同意权。
在接受手术治疗之前，病人有权知晓自己病情及可能的治疗方案，并对医生提出的治疗方案有选择取舍的决定权。
在确定采用手术治疗时，必须得到病人及其家属的真正理解和自主同意。
这也是病人的基本权利。
首先，保证知情。
医务人员应以病人及家属可理解的语言，实事求是地向病人及其家属认真分析并说明病情，对于选择手术和非手术治疗的原因及采用各种治疗手段可能产生的后果，以及不同治疗方案的效果和代价予以介绍。
其次，征得同意。
由于手术治疗本身具有风险性和创伤性，在介绍、分析有关情况的同时，要充分尊重病人或其家属的选择，保护病人的利益，取得病人或其家属的同意。
再次，签订知情同意书。
在病人及其家属知情的基础上征得同意，还需要让其签订同意实施麻醉和手术的书面协议。
手术前的这一工作无论从治疗程序，还是从法律、伦理上来说都是必不可少的。
这种协议是病人及其家属知情同意的客观形式。
它充分表明病人及其家属对医务人员的信任和对手术风险的理解。
医务人员应充分认识到这种信任和理解，并以此激励自己努力承担的责任，履行医德义务。
（3）认真做好术前准备。
术前，应在具有丰富经验的医务人员主持下，根据病患性质、病人具体情况制定一个安全可靠的手术方案，要充分考虑麻醉和手术中可能发生的意外，并制订出相应的对策。
麻醉医师应在认真检查病人、详细了解病史和有关情况后参与手术方案的讨论，并根据手术需要和病人的具体情况选择最佳的麻醉方法，以保证手术的安全进行。
术前，需要帮助病人作好充分准备。
在手术前，医务人员要积极帮助病人在心理上、躯体上作好准备。
尽管病人已同意接受手术，但仍会有情绪上的波动，出现焦虑不安、恐惧紧张等心理反应。
这是因为病人害怕手术时的疼痛、出血过多，也害怕手术意外或术后留下后遗症。
这些不良的心理反应会造成病人生理上的变化，例如睡眠不佳、食欲下降、烦躁不安、脉搏加快、血压上升等，都不利于手术的顺利进行。
因此，引导病人树立对手术的信心，帮助他们摆脱不良情绪，鼓励病人以良好的心态接受和配合手术是医生的道德责任。
在这一阶段，医务人员耐心、细致的工作方法，认真负责的工作态度和自信心，对病人的心情有着极大的影响。
2．手术中的伦理要求
（1）严密观察，处理得当。
在手术中，麻醉医生要为手术病人提供无痛、安全、良好的手术（麻醉）条件，以配合手术医生完成手术治疗；还应运用自己所掌握的监测、复苏知识和技术，对病人进行认真观察。
一旦观察指标出现异常，麻醉人员不应惊慌失措，而要及时冷静地进行处置，并将情况告诉手术人员，以便相互配合，排除险情，消除异常，保证手术的顺利进行。
对全麻的病人在手术过程中遇到的难题应及时与家属取得联系，以取得病人家
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