内镜室工作规章规章制度.docx

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内镜室工作规章规章制度

镜室工作制度

1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

2、严格执行各项操作规程、规章（如镜的操作规程、镜清洗消毒规程、镜质控措施、镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及镜中心工作制度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工；

3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突;要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”;要查问病史，体查，审查申请单是否符合规，掌握禁忌症;需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

4、镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。

操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

5、术后按规清洗消毒镜；按规及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

镜室仪器保养制度

镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

1、严：

即严格的管理制度。

建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：

即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，镜是否有渗漏现象。

使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。

3、细：

即细致。

在进行安装、操作、洗涤镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤镜时要稳当，切勿让镜碰撞与过度扭曲，以免损坏镜。

4、净：

即洁净。

镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：

即冲洗。

镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。

对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。

对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。

6、存：

即保存。

镜使用后要规保存。

要求当天使用后，镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

窥镜室医院感染管理制度

一、基本要求

1.窥镜室设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

2.保持室清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

3.窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括窥镜的清洁、消毒、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

4.进入消化道的胃镜、肠镜必须消毒；活检钳应灭菌处理。

5.用后的窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔的残留组织，洗净的窥镜应沥干水份后再进行消毒。

6.窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡10分钟或者邻苯二甲醛侵泡5分钟,活检钳应统一送往供应室灭菌。

7.消毒后的窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜。

8.操作和清洗窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，必要时配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

9.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

10．严格执行其它相关医院感染管理制度。

二、管理要求

1、负责镜清洗的工作人应严格按照卫生部2004年颁发的《镜清洗、消毒技术操作规》要求，认真做好镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全。

2、从事镜诊疗和镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉掌握镜的清洗消毒技术操作规。

3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格按照标准预防原则进行各项操作。

4、建立各类镜清洗消毒登记本，登记容齐全：

并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。

5、院感科负责对全院镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。

6、每日工作结束后，必须按《镜规》要求对镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。

镜消毒灭菌效果监测及登记制度

1、镜室要做好镜清洗消毒的登记工作，登记容包括病人、使用镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。

2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。

保证消毒效果。

3、消毒后的镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。

消毒后的镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的镜合格标准为无菌）。

4、监测方法：

（1）采样方法：

监测采样部位为镜的腔面。

用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时检测。

（2）菌落计数：

方法略。

（3）致病菌检测：

方法略。

镜室清洗消毒灭菌制度

1、镜室要合理分区：

应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位镜诊疗应分室进行，不同部位镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规使用、检测与登记。

3、严格遵守镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。

对穿破粘膜的镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

4、严格按镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。

如当天工作前对要使用的镜再次消毒；每检诊一位病人要按规（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。

当日不再继续使用的镜行终末消毒。

镜附件如活检钳等在按规清洗、干燥的基础上行灭菌处理。

5、规清洗、消毒及使用镜诊疗相关用品：

治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、镜贮存柜。

6、工作人员在操作、消毒镜时应做好个人防护。

镜的清洗与消毒流程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下镜送清洗消毒室清洗与消毒。

清洗消毒的步骤、方法及要点：

一、水洗：

用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。

镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣胃面和关节处，洗后擦干。

二、酶洗：

将水洗后且擦干的镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），抽吸酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。

三、清洗：

将酶洗后的镜用水枪彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，冲干各管道水分，以免稀消毒剂。

四、消毒：

1.用2邻苯二甲醛浸泡5分钟以上（泡前镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式胃镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可.

2.附件的消毒：

活检钳等要达到灭菌的效果（用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时以上）.

3.注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。

4.灭菌后的物品按无菌物品储存。

五、冲洗与干燥：

镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。

六、储存：

每日诊疗结束后行终末消毒，最后用75%的酒精对镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜（悬挂、稳当）。

七、其它：

吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。

每日工作前，必须对当日使用的镜再次消毒方可用于病人检查。

镜护士工作职责及要求

一、职责

在科室主任的领导下协助医生作好检查、镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。

二、要求

1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。

2、正确连接电路，规清洗消毒镜，安装镜，开机备用。

3、接检查申请单时，核对病人、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；根据诊疗目的备好所用器材，若为镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等；做好心理护理，消除病人紧情绪。

4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。

进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。

肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。

5、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。

6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下镜，按“镜清洗，消毒规2004”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下镜按“镜清洗、消毒规”进行终末清洗、消毒；并将各种器械物品归位整理，镜要稳妥悬挂储存于专用镜柜；镜柜每周消毒一次。

8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表（如日、月、季、年工作量等）。

镜室医生职责

一、在科主任的领导下，完成镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；

二、与护士一起，组织实施有关镜室的管理规定与制度；

三、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；

四、负责镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章；

五、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；

六、交待有关的医疗建议，解答患者询问；

七、密切联系临床，加强信息反馈，做好镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。

八、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

镜室护士每日工作流程

1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。

肠镜时按相应的体位及相关配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下镜，按“镜清洗，消毒规2004”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下镜按“镜清洗、消毒规”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的镜稳妥的悬挂放在储镜柜，整理用物，关水闸。

储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒镜室1小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

镜的清洗与消毒流程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下镜送清洗消毒室清洗与消毒。

清洗消毒的步骤、方法及要点：

一、水洗：

用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。

镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣胃面和关节处，洗后擦干。

二、酶洗：

将水洗后且擦干的镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），抽吸酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。

三、清洗：

将酶洗后的镜用水枪彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，冲干各管道水分，以免稀消毒剂。

四、消毒：

1.用2邻苯二甲醛浸泡5分钟以上（泡前镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式胃镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可.

2.附件的消毒：

活检钳等要达到灭菌的效果（用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时以上）.

3.注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。

4.灭菌后的物品按无菌物品储存。

五、冲洗与干燥：

镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。

六、储存：

每日诊疗结束后行终末消毒，最后用75%的酒精对镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜（悬挂、稳当）。

七、其它：

吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。

每日工作前，必须对当日使用的镜再次消毒方可用于病人检查。

前台登记工作人员工作要求

1.牢固树立优质服务意识，树立全心全意为人民服务思想，接诊病人时，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突。

2.合理有序的分诊病人，保持候诊室安静、有序。

镜消毒室工作人员

1、严格遵守镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。

对穿破粘膜的镜附件如活检钳等须灭菌，对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

2、严格按镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。

每检诊一位病人要按规（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。

3、完成全天检查治疗后将各种器械物品归位及洗消室整理，镜要稳妥悬挂储存于专用镜房间。

4、工作人员在操作、消毒镜时应做好个人防护

治疗巡回护士工作要求

一、对象：

无痛胃镜巡回护士，EMR巡回护士，胃肠息肉切除巡回护士,食道扩巡回护士.

二、要求:

1.听从消化镜中心的安排，认真学习和遵守中心的规章制度，不得迟到早退，若遇特殊情况须请假。

2.各个岗位间做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合，空闲时应到其他繁忙的岗位帮忙。

3.工作积极主动，责任心强，具有协同合作意识和良好的服务态度。

4.工作期间不能玩手机

消化科特殊病人镜治疗科讨论制度

为不断提高镜下治疗的安全性，提高镜操作的技术水平，加强与患者及家属的沟通，科室把特殊镜下治疗术前科讨论作为科室的工作重点，制定本制度。

1．需行术前科讨论的镜下治疗的手术有：

（1）高年患者，年龄>80岁。

（2）急诊镜下止血治疗。

（3）重度食管狭窄扩治疗。

（4）食管胃底静脉曲组织较注射及套扎术。

（5）消化道巨大息肉粘膜切除术（EMR术）。

2．讨论时间：

术前1天完成科讨论；地点：

医生办公室；参加人员：

管床住院医师、责任组主治医师、责任组高级职称医师、手术医师、科主任。

3．讨论容及程序：

（1）管床医师汇报病史。

（2）责任组主治医师补充病史，述该镜治疗的风险及可能出现的并发症。

（3）手术者讲述手术方法，术中可能出现的并发症，以及在手术中如何处理。

（4）责任组高级职称医师重点讲述治疗可能出现的并发症，如何预防和处理并发症。

（5）病区主任或科主任总结，并决定是否执行手术，并与患者及家属沟通。

4．每月进行一次总结。