第16章 脑膜刺激征.docx

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第16章脑膜刺激征

第十六章脑膜刺激征

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　　软脑脊膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征，称脑膜刺激征。

　　【病因和机理】头痛、呕吐的发生是由于脑膜上的三叉神经与迷走神经感觉性终末器受炎症性及机械性刺激所致。

颈强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受炎症，理化改变等刺激后引起颈部肌肉痉挛并伴有疼痛所致。

而阳性的克氏征、布氏征、则是由于相应支配的神经根受刺激所引起。

　　病因可分为感染性因素、非感染性因素两种。

前者主要是细菌、病毒、螺旋体真菌、寄生虫等病原体引起的脑炎和脑膜炎。

后者主要是蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、风湿病、白血病及某些病外疾病对脑膜的影响。

　　【临床表现】

　　1.头痛、呕吐:

头痛常剧烈，是最常见的症状，病程早期即可出现。

一般为弥漫性，有时有枕部和额部特别显著。

呕吐则多为喷射性。

　　2.颈肌强直:

颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。

　　3.克氏征:

下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135°以上，如遇抵抗，小于135°并觉疼时为阳性。

　　4.布氏征:

患者抑卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。

　　另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。

　　【鉴别诊断】

　　一、细菌感染

（一）脑膜炎双球菌性脑膜炎（meningococcalmeningitis）冬春季节流行，起病急，病情险恶，脑膜刺激征表现显著:

剧烈头痛、呕吐（呈喷射状）颈强并伴颈枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均强阳性，视听感觉过敏。

但在流行期间可有“钝挫型”，脑膜刺激征不明显，略有低热，乏力、腰痛等。

脑脊液大多呈脓样混浊，细胞数可极高（在1.0×109/L以上）,分类以中性分叶核占优,蛋白增加,糖及氯化物明显减少。

皮肤出血点和脑脊液可查到脑膜炎双球菌。

（二）结核性脑膜炎（tuberoublormeningitis）多见于儿童，发病多渐起，亦可相当急聚，临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状，各项体征以颈肌强硬出现最早，有早期诊断意义。

此时脑脊液已有改变:

压力大多升高，澄清，无色，或微混浊，呈毛玻璃样，静置后往往有薄膜形成。

细胞增多一般在0.05～0.5×109/L个,分类以淋巴细胞占优,糖及氯化物减少。

（分别低于1.96mmol/L和119mmd/L）脑脊液中查到结核菌可确诊。

也可用PCR-DNA-Tb检查确诊。

　　（三）绿脓杆菌性脑膜炎（pryocyanicmeningitis）临床少见。

除表现急性化脓性脑膜炎病象与病程进展较缓外，最特征性的改变是脑脊液呈黄绿色，其颜色的深浅往往与症状的轻重、细胞数的多少呈正比。

脑脊液培养可获致病菌。

　　（四）肺炎球菌性脑膜炎（pneumococcalmeningitis）常继发于肺炎、中耳炎等疾病，冬春季多发，多见于2岁以内及老年人，临床有意识障碍、颅神经损害、颅内高压及脑膜刺激征。

可并发脑积水、脑脓肿、偏瘫失语等。

周围血白细胞总数明显增高，中性粒细胞大多在95%以上。

脑脊液呈脓性，细胞数及蛋白质含量增加，糖及氯化物减少。

晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白细胞分离现象。

　　（五）流感杆菌脑膜炎（influenalmeningitis）绝大多数由b组流感杆菌引起，6个月～3岁多见，秋季好发，有上呼吸道感染或支气管肺炎前驱病史。

起病较其它化脓性脑膜炎略缓，初期仍可有呼吸道症状，婴儿可见囱门突出，皮肤粘膜瘀点少见，诊断的主要依据为涂片和培养阳性。

　　（六）布鲁氏菌脑膜炎（brucellarmeningitis）可出现发热和头痛、呕吐、阳性克氏征等脑膜刺激征，以及多数颅神经（Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等）受损症状。

脑脊液压力增高。

外观澄清或轻度混浊，偶可呈脓样混浊。

细胞数增多，分类绝大多数为单核细胞。

蛋白量增高，可在1.0/L以上，糖量减少，氯化物正常或稍低。

脑脊液凝集反应和补体结合试验多阳性，培养或动物结种可见布氏杆菌。

　　（七）炭疽杆菌性脑膜炎（anthraxbacillusmeningitis）可引起脑膜刺激征及脑膜出血性炎症。

脑脊液呈血性，压力增高，蛋白量与细胞数显著增多，糖显著减少，涂片与培养均可发现大量革兰氏阳性大杆菌，两端呈方形，互相连接成链状。

　　（八）其它细菌所致脑膜炎 在肠杆菌脑膜多见于羊膜早破、产伤和早产新生儿。

一般于产后1～2周内发病。

临床表现有拒食、嗜唾、烦躁惊叫、两眼凝视、惊厥、呼吸困难等。

金黄葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染。

部分病例疾病早期可有猩红热或荨麻疹样皮疹。

　　二、病毒感染

（一）流行性乙型脑炎（encephalitisB乙脑）为乙脑病毒引起，多在7～9月急骤起病。

高热、惊厥或昏迷，70～80%可出现脑膜刺激征，同时肌张力增高、腱反射活跃及病理反射阳性等。

脑脊液呈无菌性桨液性渗出液：

无色透明或微混，压力正常或梢高，白细胞增加，大多在0.05～0.5×109/L之间,偶尔可达1×109/L个以上,分类以淋巴细胞为主,糖正常或偏高,蛋白质轻度增加,氯化物正常.乙脑单克隆抗体被动血凝抑制试验（RPHI）可确诊,阳性率达85%。

（二）淋巴细胞脉络丛脑膜炎（lymphocyticchorimeningitis）有鼠类接触史，冬春季多见，散发。

临床典型病例为双峰热。

第一个热峰伴有头痛与急性上呼吸道症状，持续数天至数十天不等，多数经1～2天或较长时间的缓解期，然后出现第二个热峰，并出现脑膜刺激征。

脑脊液变化：

压力正常或轻度升高，外观正常，少数稍微混浊，细胞数通常在0.1～1.5×109/L之间，淋巴细胞达80～100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少数病例的脑脊液静置后的薄膜形成，急性期病毒分离可获得阳性结果。

　　（三）腮腺炎病毒性脑膜炎（mumpsmeningitis）一般发生于腮腺受侵害之后。

男性儿童多见。

主要表现为发热、食欲不振、恶心呕吐、显著的头痛、嗜睡或半昏迷状态，病情严重时可出现木僵及全身抽搐，脑膜刺激征非常明显，同时有瞳孔散大。

两侧常不对称。

还常有恐怖及过敏现象。

脑脊液有压力升高，无色透明，细胞数增多达几百几千，淋巴细胞占绝对优势，蛋白轻度增加。

90%患者血、尿淀粉酶升高，补体结合试验、血凝抑制试验的诊断意义。

　　（四）风疹性脑膜脑炎（rubellameningocephalitis）由风疹病毒引起，一般在出疹后1～7天发生。

发病急聚或渐进，常有发热、头痛、喉痛、恶心、呕吐、嗜睡、脑膜激征。

严重时可出现抽搐、昏迷、甚至发生肢全瘫痪症状。

脑脊液白细胞数增高，在早期中性白细胞偏高，后期淋巴细胞占优势。

蛋白正常或轻度升高，糖量正常。

病毒分离和凝抑制、中和试验、补体结合试验等可获阳性结果。

　　（五）单纯疱疹脑炎（herpessimplexencephalitis）是非流行性脑炎中最常见的类型。

多侵犯儿童及青年，病情较严重。

发病前先在口唇、颊部粘膜以及外生殖器出现水疱，一般经6～10天左右出现脑炎症状:

头痛、呕吐、高热、精神异常，并有明显的脑膜刺激症状，全身抽搐发生，常伴有局部灶症状:

偏瘫、失语、及颅神经损害、癫痫发作，两侧瞳孔不等大，有时出现脑性瘫痪。

脑脊液压力升高，细胞增多达0.1～0.5×109/L。

分类以淋巴细胞占优势。

可以出现大量红细胞，通常在0.5×109个以内。

晚期可有黄变。

脑脊液中单纯疱疹病毒抗体阳性或PCR-DNA-HSV阳性可确诊。

　　（六）带状疱疹性脑炎（zasterencephalitis）多见于中老年。

感染水痘—带状疱疹病毒后，发疹前常有不适，3～4天后出现疱疹，在头面部躯干及四肢不同部位，沿一条或数条神经根呈带状分布，呈灼痛或放射痛。

6%伴发脑炎，病变呈弥散性，一般表现为头痛、呕吐、发热、精神异常、意识障碍。

有的出现一侧肢体瘫痪，颅神经麻痹等症状。

并可出现明显的脑膜刺激症状。

脑脊液外观正常。

淋巴细胞明显增多，蛋白轻度升高。

脑脊液中水痘—带状疱疹病毒抗体阳性，补体结合试验阳性可确诊。

　　（七）水痘怀脑脊髓炎（varicellacerebrospinalmeningitis）常见于小儿，多发于冬春季。

起病前有轻度的头痛、恶心、四肢痛、发热、鼻衄，发热后24小时内出疹，初为斑疹，数小时后以丘疹转为疱疹。

3天至两周内发生脑脊髓炎:

出现呕吐、惊厥、木僵及谵妄等。

有明显的脑膜刺激症状，经过几小时或几一天，患者意识可恢复，此时可出现大脑、小脑及脊髓损害症状。

脑脊液无色透明，压力可轻度升高，淋巴细胞可轻度增加，蛋白可增高。

　　（八）森林脑炎（forestspringencephalitis）为森林地区所特有的急性传染病。

患者多在壁虱叮咬史，通常突然发病。

呈高热、头痛、恶心、呕吐、意识不清或昏迷，并迅速出现脑膜刺激征。

弛缓性瘫痪是本病主要特征之一，对诊断有意义。

脑脊液压力正常或稍高，无色透明，蛋白量轻度增加，糖及氯化物正常，细胞数多在0.05～0.2×109/L之间，分类以淋巴细胞占优，血清学检查可与“脊灰”、“乙脑”相鉴别。

　　（九）传染性单核细胞增多症（infectionsmononucleosissyndrom）可能为一种病毒所引起。

其临床牲为不规则的发热，因喉炎，淋巴结肿大、脾肿大、血中淋巴细胞增多和异常、以及血清中有嗜异性凝集素。

本病过程中可出现脑膜病炎及脑脊髓炎。

前者可有眩晕、复视、脑膜刺激征阳性、嗜睡、精神错乱、最后可呈昏迷状态，有去大脑强直征，双侧巴氏征阳性。

脑脊液压力增高，白细胞增多，淋巴细胞占多数，蛋白中度增高。

血清嗜异体凝集反应经豚鼠肾吸附后，滴定效价在1:

64以上可诊断。

（十）Mollaret氏脑膜炎（Mollare'smeningitis）是一种复发性无菌性脑膜炎，病因未明，可能是病毒感染。

临床表现为轻症脑膜炎，有复发的倾向。

化验检查特点是发作期间，脑脊液可出现大量的分叶核粒细胞与单核细胞，以及巨大的易脆的“内皮细胞”。

脑脊液呈中度葡萄糖含量减少与轻度丙球蛋白增加。

每次发作2～3天可缓解。

缓解期病者健康恢复，但血中白细胞减少与轻度嗜酸细胞增多的倾向，血清中有中度IgM升高。

（十一）散发性脑炎（sporamdicencephalitis）实际包括病毒性脑炎和病毒感染所致的急性脱髓鞘性脑病两大类，多数呈急性或亚急性起病，半数患者病前1～4周有上呼吸道或胃肠道病毒感染的症状和体征，主要为脑实质广泛受损的表现，几乎所有脑损害的神经精神症状均可为本病临床表现。

按其主要特征，临床可分为昏迷型、脑瘤型、癫痫型和精神异常型四种类型。

常有不同程度植物神经损害症状，表现为大汗淋漓或中枢性发热等。

少数病人可出现布氏征、克氏征阳性等脑膜刺激征。

实验室检查可邮周围血白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，部分病例脑脊压力增高，细胞数在0.1～109/L左右，以淋巴细胞为主，多数蛋白和免疫球蛋白IgG轻度增高，糖及氯化物正常。

脑电图80-90%病人有弥漫异常，或在弥漫改变基础上出现颞额叶局灶性改变。

头颅CT可见两侧大脑半球散在界线不清的低密度区，造影剂不能增强。

头颅MRI检查两侧大脑半球散在高信号区，与脑室不相连。

（十二）艾滋病（acquiredimmunodficiencysyndrome,AIDS）40%～50%成人及70%～80%儿童有神经系统功能障碍，其病原为人类免疫缺陷病毒（HIV）直接感染神经系统，引起原发性急性脑膜炎和慢性脑膜炎。

前者表现为急性精神症状、意识障碍脑膜刺激征，常合并癫痫大发作，急性症状可在几周内消失。

后者主要表现为慢性头痛和脑膜刺激征，可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经。

继发于免疫抑制的神经系统损害有中枢神经系统病毒、细菌、真菌感染，脑弓形体病和中枢神经系统淋巴瘤。

此外亦可见脑出血、蛛网膜下腔出血等并发症。

分别出现脑膜刺激征及其它相应临床表现。

免疫学检查可见血淋巴细胞减少，体内试验迟发变态反应减弱