重症监护室护理计划流程.docx

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重症监护室护理计划流程

重症监护室

常

见

疾

病

标

准

护

理

计

划

一、休克病人标准护理计划

二、急性心肌梗死病人标准护理计划

三、急性心力衰竭病人标准护理计划

四、颅脑外科重症病人标准护理计划

五、成人呼吸窘迫综合征病人标准护理计划

六、呼吸衰竭病人标准护理计划

七、急性有机磷农药中毒的护理计划

八、脑出血病人的护理计划

一、休克病人标准护理计划

常见护理问题包括：

（1）组织灌注量改变；

（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；

（5）潜在并发症—皮肤完整性受损。

一、组织灌注量改变与微循环障碍有关

主要表现：

1烦躁不安，表情淡漠。

2血压下降，脉细弱。

3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。

4尿量减少。

护理目标

1神志清楚。

2四肢温暖、红润。

3尿量＞30ml/h。

4生命体征平稳：

脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa（80/60mmHg）、脉压＞3.99kPa（30mmHg）。

护理措施

1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。

2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。

3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。

4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。

主要监测项目如下：

（1）意识表情：

能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。

若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。

（2）皮肤色泽和肢端温度：

皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。

（3）脉搏：

注意脉搏的速率、节律及强度。

若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。

（4）血压与脉压：

血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。

（5）呼吸：

观察呼吸次数、有无节律变化。

呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）尿量：

能反映肾脏血流灌注。

认真记录每小时尿量，测定尿比重。

若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。

（7）中心静脉压（CVP）：

它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。

若血压降低，CVP＜0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa（20cmH2O）时，提示有充血性心力衰竭。

（8）动脉血气：

是判断肺功能的基本指标。

动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa（75-100mmHg），动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。

严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。

5调整输液量和输液速度：

（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。

（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。

（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。

（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。

（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。

6使用血管活性药物的护理：

（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。

（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。

（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。

（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。

（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。

7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张，加重休克。

重点评价：

1神志是否改善。

2血压、脉搏、脉压是否正常。

3四肢温度、皮肤色泽是否改善。

二、气体交换受损与微循环障碍；肺泡与微血管之间气体交换减少；疼痛；痰液粘稠；焦虑有关

主要表现

1呼吸困难。

2血气分析值异常3呼吸模式改变：

浅快呼吸。

4紫绀。

护理目标

1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。

2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。

3病人的血气分析值在正常范围内。

4病人的生命体征平稳。

5病人掌握有效咳嗽技巧。

护理措施

1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。

2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。

3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。

4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。

5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。

6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。

7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。

8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

重点评价

1呼吸困难是否改善。

2呼吸模式是否正常。

3血气分析值是否在正常范围内。

4双肺听诊是否正常。

三、体液不足与失血如腹腔内出血；失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关

主要表现

1血压下降、头晕。

2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。

3血清电解质异常。

护理目标：

病人保持体液平衡，表现为：

1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。

2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。

3粘膜湿润，皮肤弹性改善。

4血清电解质值在正常范围内。

护理措施

1评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。

2严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。

3准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。

4遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。

如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。

5若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。

6遵医嘱给予止呕、止泻药。

7监测尿比重，每4小时1次。

8监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。

9监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。

10应用升压药的护理

重点评价

1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。

2、尿量、尿比重是否在正常范围内。

3、脱水情况是否改善。

4、血清电解质水平是否正常。

四、心输出量减少与血容量减少、心肌缺血有关

主要表现

1、血压降低，脉搏加快而弱。

2、胸闷、眩晕，虚弱。

3、呼吸困难。

4、尿少。

5、皮肤粘膜发绀。

6、动脉血气分析值异常。

护理目标：

病人血液循环稳定，表现为：

1、血压、脉搏等生命体征平稳。

2、呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。

3、尿量>30mL/h。

4、皮肤温暖、干燥。

护理措施

1、密切观察心输出量减少的表现：

心率、脉搏、尿量等的改变。

2、安置病人于平卧位，以利血液回流。

3、持续氧气吸入，一般为4-6L/min。

4、遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。

5、准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在30-50mL/h为宜。

6、监测动脉血气分析。

重点评价：

1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。

2、皮肤粘膜的色泽、温度。

3、呼吸困难是否改善。

4、动脉血气分析值是否正常。

5、每小时尿量是否在正常范围内。

五、潜在并发症--皮肤完整性受损与微循环灌注不良致皮肤缺血、缺氧；病人感觉和反应迟钝；长期卧床，局部受压；体温过高或过低

主要表现：

1、皮肤湿冷、发绀。

2、受压部位皮肤水肿、瘀血。

3、病人烦躁不安。

护理目标：

病人皮肤完好无损。

护理措施：

1、积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。

2、护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。

3、协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。

4、保持床单位清洁、干燥、平整。

5、提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。

二、急性心肌梗死病人标准护理计划

常见的护理问题有：

①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。

疼痛

[相关因素]

心肌缺血、缺氧。

[主要表现]

胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。

[护理目标]

病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。

能识别引起疼痛的因素。

能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。

[护理措施]

遵医嘱给予镇痛处理。

向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。

密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。

[重点评价]

病人疼痛缓解的程度。

恐惧

[相关因素]

胸闷不适、胸痛、濒死感。

因病房病友病重或死亡。

病室环境陌生/监护、抢救设备。

[主要表现]

心情紧张、烦躁不安。

[护理目标]病人能说出恐惧感觉。

安全感和舒适感增加。

能采取应对方法。

[护理措施]

鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

设法减少清除促进因素：

尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。

介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。

及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。

进行健康指导和教育。

关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。

允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。

[重点评价]病人的安全感和舒适感。

焦虑

[相关因素]身体和心理上的异常感觉。

环境和日常生活发生改变。

社会经济状况的影响。

[主要表现]

精神沮丧、郁闷。

[护理目标]

病人能描述焦虑的症状。

能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。

[护理措施]

耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

允许病人说话、呻吟。

及时缓解病人疼痛。

提供表达情感的机会。

消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

指导病人作缓慢深呼吸。

创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

[重点评价]病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。

心理上的舒适程度。

自理缺陷

[相关因素]疼痛不适。

活动无耐力。

医疗受限。

[主要表现]日常生活不能自理。

[护理目标]病人卧床期间，生活需要得到满足。

恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。

将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。

在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。

让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。

[重点评价]病人生活需要是否得到满足。

自理能力。

活动无耐力

[相关因素]疼痛/不适。

氧的供需失调。

焦虑。

虑弱/疲劳。

心律失常。

强制性活动受限。

[主要表现]

活动耐力降低，体力不支。

病人拒绝主动和被动活动。

[护理目标]

病人的活动耐力在逐渐增加。

在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。

能参与所需求的身体活动。

进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。

[护理措施]

心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：

第1-3d：

绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。

第3-6d：

卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。

无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。

第1周后：

可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。

第1-2周：

逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。

第3-4周：

可出院。

第2-3个月：

可恢复正常生活。

多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

保证病人充足的睡眠。

心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。

把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。

按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。

若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：

最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。

[重点评价]

病人的活动耐力增加程度。

活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。

心输出量减少

[相关因素]

心肌梗死。

[主要表现]

心悸、气促。

血压下降，脉压差小。

[护理目标]

病人心输出量改善表现为生命体征稳定。

[护理措施]

尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。

控制水钠摄入量和输液速度并记录。

监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

[重点评价]

病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。

知识缺乏

[相关因素]

新出现的疾病，未接受过有关教育。

与年龄及文化层有关。

[主要表现]

对疾病缺少认识。

对治疗、危险因素缺少认识。

[护理目标]

病人能描述心绞痛的症状。

能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。

能说出健康自护的方法及要求。

[护理措施]

针对病人的顾虑给予解释和教导。

根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。

给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。

讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。

针对危险因素逐渐进行教育。

利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

[重点评价]

病人对疾病知识的了解程度。

便秘

[相关因素]

活动减少。

饮食不当：

液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。

体位改变。

环境影响，缺少隐蔽性。

虚弱。

[主要表现]

大便干结，超过2d未解大便。

[护理目标]

病人能运用缓解便秘的有效方法。

能有规律排便。

[护理措施]

安排合适的排便时间及允许排便的体位。

消除或减少便秘的促成因素。

向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。

根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。

保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。

不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。

急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。

告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。

遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。

[重点评价]

病人排大便情况：

包括次数、颜色、量和性状。

潜在并发症--心力衰竭

[相关因素]

梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

输入的液体过多、过快。

[主要表现]

咳嗽、气短、心悸、紫绀。

严重者出现肺水肿表现。

[护理目标]

病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。

发生急性左心衰竭后能及时控制症状。

[护理措施]

向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：

上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。

若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：

立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。

给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。

严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。

根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。

严格掌握输液滴速，控制液体入量。

准确记录24h液体出入量。

[重点评价]

病人的生命体征情况。

潜在并发症--心源性休克

[相关因素]

心肌梗死、心输出量减少。

[主要表现]

血压下降。

面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。

[护理目标]

及早发现早期症状。

抢救措施配合得当。

[护理措施]

严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

注意保暖。

保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

[重点评价]

病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。

潜在并发症--心律失常

[相关因素]

心肌缺血、缺氧。

电解质失衡。

[主要表现]

室性早搏。

快速型心律失常。

缓慢型心律失常

[护理目标]

及时发现并记录心律失常。

积极配合采取各种有效措施。

[护理措施]

给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。

嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。

备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。

[重点评价]

病人生命体征及心电示波情况。

抗心律失常药物疗效。

潜在并发症--心脏骤停

[相关因素]

梗死面积过大。

饮食不当。

不能按要求卧床休息。

排便用力。

心律失常。

[主要表现]

意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。

[护理目标]

避免诱发心脏骤停的因素。

及时发现，密切配合抢救。

[护理措施]

尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。

如出现心脏骤停，立即抢救。

立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。

如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。

保持呼吸道通畅，给氧。

呼吸不能恢复进行气管内插管。

迅速准确地配合抢救并做好记录。

[重点评价]

病人的病情变化。

三、急性心力衰竭病人标准护理计划

常见护理问题有：

①气体交换受损；②心输出量减少；③恐惧。

一、气体交换受损

[相关因素]

心排血量急骤而显著地降低。

肺静脉压升高。

肺泡-毛细血管床改变。

[主要表现]

端坐呼吸、紫绀。

咳嗽、咯粉红色泡沫痰。

[护理目标]

病人呼吸困难及缺氧症状改善。

[护理措施]

协助病人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。

给病人高流量吸氧，并经20%-30%酒精湿化吸氧，以减轻肺泡泡沫表面张力，改善肺泡通气。

按医嘱给药：

静脉推注吗啡3-5mg，于3min内推完，或皮下注射吗啡5-10mg镇痛，同时严密观察疗效和不良反应，警惕呼吸抑制的发生。

快速利尿：

予速尿20-40mg静脉推注。

予硝普钠静脉滴注，根据血压控制速度，或硝酸甘油静脉滴注，50-100μg/min，注意血压变化。

西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉推注。

氨茶碱0.25g用葡萄糖稀释后静脉推注，监测用药后有无心律失常。

配合医生，迅速完成抢救治疗措施和检验。

尽量减轻病人紧张不安情绪，必要时按医嘱予镇静剂。

[重点评价]

病人呼吸频率、意识、血压、脉搏。

咳嗽、咳粉红色泡沫痰是否缓解。

血气分析和血氧饱和度。

二、心输出量减少

[相关因素]

心脏前后负荷增加。

心肌收缩力降低。

[主要表现]

脉搏细速，血压下降。

皮肤湿冷，尿量减少。

烦躁不安或意识改变。

[护理目标]

病人心输出理趋于正常或正常。

[护理措施]

协助病人取舒适的体位，如半坐卧位、端坐卧位，以减轻心脏前负荷。

按医嘱使用血管扩张药物，以减轻心脏后负荷。

注意观察药物疗效和副作用。

严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸，神志改变，发现异常及时报告医生积极配合医生处理。

准确记录24h出入水量。

控制输液速度，一般不超过每分钟30滴。

必要时备好血流动力学监测的设备。

保持病房安静舒适，限制控视，避免外界刺激。

[重点评价]

病人生命体征、皮肤颜色和温度。

出入水量是否平衡。

神志和精神状况。

恐惧

[相关因素]

疾病的影响。

对死亡的恐惧。

[主要表现]

病人极度的恐惧不安，紧张难以放松。

缺乏信心，悲观失望。

[护理目标]

恐惧感消失，情绪稳定。

[护理措施]

急性左心衰发作时，医护人员守候病人床边，增加其安全感。

遵医嘱注射吗啡，以减轻其烦躁不安和呼吸困难。

抢救时避免在病人面前谈论病情，减少病人误解和恐惧感。

耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用，消除病人的紧张和顾虑情绪，使其积极配合治疗。

了解病人的需要，及时帮助解决。

指导病人进行心理自我调整。

如全身肌肉放松、分散注意力等。

[重点评价]

病人恐惧是否减轻或消失。

情绪是否稳定。

四、颅脑外科重症病人标准护理计划

颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。

常见护理问题包括：

1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9