病历书写规范最新版.docx

资源描述

病历书写规范最新版.docx

《病历书写规范最新版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写规范最新版.docx（51页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病历书写规范最新版.docx

病历书写规范最新版

病历书写规范

（2013年版）

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、

影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

（一）日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。

（二）时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:

10”，“晚上8点10分”记为“20:

10”。

（三）度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升（ml）”、“升（L）”，不能写“公升、立升”等。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

（五）抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。

修改用笔和书写用笔颜色一致。

（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：

……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:

00）无黄染，•…

（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人

员书写的病历的要求：

每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字,

如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，

应重新书写本页病历。

（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病

历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：

如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。

一般在复印件上更改。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。

实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。

乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。

上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。

第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等）应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知

患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。

（一）告知范围。

1.病情变化时，如病危病重的告知。

2.各种手术、有创操作的告知。

变更手术方式的告知。

在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。

3.麻醉方式、风险等内容的告知。

4.特殊治疗、特殊检查的告知。

特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治

疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。

5.自费项目告知。

收费项目或自费比例较高的检查和治疗。

6.贵重药品、高值耗材的告知。

（1）贵重药品：

是指日使用费用较高的药品。

（2）高值耗材：

主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使

用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。

主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理

类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。

病危病重通知书参考样本

病危病重通知书

姓名

性别

年龄

科室

床号

病案号

尊敬的患者家属或法定（授权）代理人:

您好！

您的家人现在我院科住院治疗。

目前诊断为。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、其他危及生命之情形，如：

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，抢救中可能会采取包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

请患者家属予以理解。

患者或法定（授权）代理人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

我了解了患者病情危重，同时自愿表明如下意见，同意

或不同意医务人员进行下列治疗（同意划"，不同意划X,可多选）：

□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤

□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。

患者或法定（授权）代理人签字与患者关系

患者或法定（授权）代理人通讯地址：

患者或法定（授权）代理人工作单位：

联系电话：

年月日时分

告知医师签字：

年月日时分

7.输血及血液制品的告知。

（1）在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。

在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。

（2）在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。

当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。

（3）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本

XXX医院

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知冋意书

姓名

性别

年龄

科室

床号

病案号

尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料

□不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材

料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

□下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。

序号

自费药品/医用耗材/检查收费或药品费用较咼

患者、法定代理人或授权委托人意见：

有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者或其授权的亲属在此签名）

医牛签字

签名

日期

我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

注：

关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

⑷输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。

&拒绝检查、治疗的告知。

患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。

9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。

自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。

10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。

特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。

（二）告知方式。

告知方式有两种，分为口头和书面告知。

1.口头告知。

病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。

如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。

2.书面告知。

病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同

意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。

附：

自动出院或转院告知书参考范本

XXX医院

自动出院或转院告知书

姓名性别年龄科室床号病案号

尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功

能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克等其他症状、其他疾病,

甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他：

尊敬的患者、法定代理人或授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治

服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期—年—月^日^时—分医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医务人员签名签名日期年月日时分

附：

输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式

XXX医院

输血/血液制品治疗知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

床号

病案号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）

/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1•患者基本情况：

）

输血目的：

血型：

输血史：

妊娠史：

输血前检查：

□ALT

U/L

□抗-HCV

CHIV

□HBsAg

□HBsAb

□HBeAg

CHBeAb

□HBcAb

□梅毒

2•拟实施的输血方案：

□输异体血□输自体血

□输异体+自体血□其他：

□输血液制品名称剂量及疗程

□住院期间多次输血治疗方案

输血品种：

输血指征：

输血疗程：

其他：

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液

制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有

可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

1）过敏反应；严重时可引起休克；

2）发热反应；

3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4）感染艾滋病、梅毒；

5）感染疟疾；

6）巨细胞病毒或EB病毒感染；

7）其他输血不良反应及潜在血源感染；

3•上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他

、如:

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该

医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他：

。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良

反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过

程中上述风险是难以完全避免的。

□我_（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的

必要处置。

患者签名签名日期年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、

必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗