《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南 》要点.docx

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《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南》要点

《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》要点

老年多器官功能障碍综合征（MODSE）是指老年人（≥65岁）在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上,因感染、创伤、大手术等因素的激发,24h后序贯或同时发生2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的综合征,病死率高达75%以上,严重威胁患者的生命。

感染是MODSE的首位诱因,占发病诱因中的64%～74%,其中,肺部感染和泌尿系感染居多。

1.感染诱发MODS（i-MODSE）的定义及特点

i-MODSE是指老年人患感染性疾病（如重症肺炎、泌尿系感染、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等）24h后,序贯或同时出现2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征。

i-MODSE常在器官功能受损的基础上发生,器官功能障碍发生顺序与原患慢性病相关。

i-MODSE的临床表现与衰竭器官受损程度常不平行,且临床过程多样,病程迁延,治疗矛盾多,受累器官多,且难以完全逆转,因此,临床医务人员需重视i-MODSE早期器官损伤的功能评估及多学科救治。

2感染的诊断、评估与治疗

2.1感染的临床诊断

凡具下列≥2项提示临床感染或可疑感染：

（1）体温>38或<36；

（2）静息心率>90次/min；（3）过度通气（呼吸>20次/min或动脉血CO2分压<32mmHg）；（4）全血白细胞增多（>12×109/L）,或白细胞减少（<4×109/L）,或有超过10%的幼稚白细胞,或中性粒细胞分类增高；（5）血C反应蛋白（CRP）或降钙素原（PCT）升高。

对于发热、心率增快、过度通气等症状,需排除其他因素。

对于疑似重症感染的患者,建议应用qSOFA（QuickSOFA）标准进行床旁快速评估,包括：

呼吸频率≥22次/min；意识改变；收缩压≤100mmHg三项内容。

如果符合qSOFA标准≥2项时,需对器官功能障碍的情况进行系统评估。

感染部位的判断通常与突出的临床症状和体征有关,如黄痰、肺部新出现的湿性啰音、腹膜刺激征、腹部局限性压痛、尿路刺激征、皮肤红肿热痛等。

2.2感染的病原学诊断

推荐在抗菌素应用前进行病原体培养,包括血、痰、尿、便、伤口、咽拭子、导管、支气管肺泡灌洗液、置入假体、脑脊液或胸腔积液等病原体涂片、培养及药敏试验。

2.3老年重症感染的高危因素评估

老年重症感染的危险因素包括以下几个方面。

（1）一般因素：

营养不良、长期卧床（>3个月）、老年衰弱等；

（2）基础疾病：

免疫功能缺陷、糖尿病、急性胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/肾衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺乏等；（3）解剖结构异常或介入干预：

中心静脉导管、血液透析、腹膜透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近期介入治疗等；（4）药物因素：

长期使用抗菌素、近期使用类固醇激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、化疗药物等。

2.4感染的治疗

2.4.1控制感染源

（1）推荐及时明确感染部位,尽早控制感染源（类推荐,B级证据）。

（2）可以考虑应用物理手段（如血液滤过、免疫吸附等）去除i-MODSE患者炎症因子等致病因素（b类推荐,B级证据）。

2.4.2抗感染治疗时机推荐在控制感染源的基础上尽早开始静脉使用有效的抗菌药物,并保证有效的组织渗透浓度（类推荐,B级证据）。

2.4.3抗感染药物选择对于大多数i-MODSE患者,根据感染部位,推荐初始经验性抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物；一旦病原菌的药敏确定,则调整为针对性的抗菌药物（类推荐,B级证据）。

2.4.4抗感染治疗疗程

（1）i-MODSE患者抗感染治疗疗程应当根据具体病情调整,经验性治疗不超过3～5d,建议总疗程7～10d（a类推荐,A级证据）。

（2）应当考虑监测PCT的水平,用于指导抗菌药物使用的疗程（a类推荐,A级证据）。

2.4.5体温管理

发热（T>38）或低温（T<36）是重症感染的表现之一。

（1）体温管理的目标。

研究发现,重症感染患者通过物理降温,48h内将目标体温控制在36.5～37是有利的,可使14d时的病死率从34%降至19%。

（2）体温管理的方法。

物理降温。

药物降温。

3循环功能障碍的诊断、评估与治疗

3.1循环功能障碍的诊断与评估

（1）推荐对皮肤（表皮灌注程度）、肾脏（尿量）、脑（意识状态）等器官进行组织灌注的临床评价（类推荐,C级证据）。

（2）循环衰竭时常常合并低血压[定义为收缩压<90mmHg,或较基线下降≥40mmHg,或平均动脉压（MAP）<65mmHg],但低血压并非诊断循环衰竭的必要条件（类推荐,B级证据）；推荐同时对中心静脉血氧饱和度（ScvO2）及其他灌注指标进行监测（类推荐,A级证据）。

（3）推荐对所有怀疑循环衰竭患者进行血清乳酸水平测定。

血乳酸升高或碱缺失可作为评估及监测i-MODSE患者低灌注严重程度的敏感指标（类推荐,C级证据）。

3.2循环功能障碍的治疗

（1）推荐对存在循环衰竭的i-MODSE患者尽早采取液体复苏（类推荐,C级证据）。

推荐应用晶体液对i-MODSE患者进行初始复苏和扩容（类推荐,B级证据）。

（2）推荐去甲肾上腺素（NE）作为首选缩血管药物（类推荐,B级证据）；当需要使用更多缩血管药物来维持血压时,应当考虑联合应用小剂量血管加压素（0.01～0.03U/min）,但应避免单独使用血管加压素（a类推荐,B级证据）。

（3）当出现心力衰竭或持续组织灌注不足时,在充分液体复苏以及MAP达标的情况下,应当考虑短期应用多巴酚丁胺,以增加心输出量,维持重要器官的功能（a类推荐,B级证据）。

3.3循环功能障碍的监测及预后评估

（1）推荐进行无创/有创血流动力学监测,以指导液体的补充量（类推荐,C级证据）。

（2）应当考虑以微循环监测为指导的液体管理策略（a类推荐,B级证据）。

（3）推荐初始复苏期间应维持MAP>65mmHg（类推荐,C级证据）。

（4）推荐i-MODSE患者液体复苏过程中,将乳酸和乳酸清除率作为判断预后的指标（类推荐,A级证据）。

4心脏功能障碍的诊断、评估与治疗

4.1感染诱发老年急性心力衰竭（AHF）的诊断与评估

（1）推荐对所有疑诊AHF的患者进行系统体格检查,并急查心电图、胸片、血清肌钙蛋白、血浆D-二聚体等进行全面评估（类推荐,C级证据）。

（2）推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者检测血浆利钠肽水平,利钠肽有助于AHF诊断和鉴别诊断（类推荐,A级证据）。

（3）对血流动力学不稳定的AHF患者,推荐立即进行超声心动图及胸片检查；对心脏结构和功能不明的患者,推荐在48h内进行超声心动图检查（类推荐,B级证据）。

（4）推荐基于患者的症状、体征、BNP/NT-proBNP水平及超声心动图结果明确AHF诊断（类推荐,C级证据）。

参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》,结合老年人特点,感染诱发老年AHF的诊断标准如下。

心力衰竭的症状和（或）体征：

有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状,心音异常、心脏杂音、肺部啰音等体征；心功能不全的客观检查：

左室射血分数（LVEF）<40%；或LVEF≥40%,但血清利钠肽升高（BNP>100ng/L和（或）NT-proBNP>900ng/L）,同时符合以下至少1条：

左室肥厚和（或）左心房扩大；心脏舒张功能异常。

同时具备+,即可诊断心力衰竭。

（5）推荐对所有确诊AHF患者进行病因及诱因的评估（类推荐,C级证据）。

（6）推荐对所有确诊AHF患者,根据是否存在淤血和外周组织低灌注情况进行“冷暖湿干”分型（类推荐,C级证据）。

（7）推荐对所有AMI并发AHF的患者进行Killip心功能分级（类推荐,C级证据）。

4.2感染诱发老年

AHF的治疗

（1）推荐有液体潴留证据的AHF患者使用利尿剂,首选袢利尿剂（类推荐,B级证据）；存在利尿剂抵抗的老年AHF患者,可以考虑袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用（b类推荐,C级证据）,有条件者应当考虑行血液超滤治疗（a类推荐,B级证据）。

（2）对感染诱发的老年AHF患者,在袢利尿剂基础上,推荐早期加用托伐普坦（类推荐,B级证据）；应当考虑重组人利钠肽用于老年ADHF患者（a类推荐,B级证据）。

（3）收缩压>90mmHg的AHF患者可以考虑应用硝酸酯类血管扩张药物,以减轻心脏负荷（b类推荐,B级证据）。

（4）应当考虑对老年感染诱发AHF患者应用左西孟旦（a类推荐,B级证据）。

（5）心房颤动伴快速心室率（>110次/min）的AHF患者,应当考虑静脉推注西地兰（a类推荐,B级证据）。

（6）推荐根据血流动力学状况决定是否继续应用或加用改善心力衰竭预后的药物（类推荐,C级证据）。

（7）推荐对深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高、且无抗凝治疗禁忌的患者应用抗凝治疗（类推荐,B级证据）。

（8）对于药物治疗无效的AHF或心源性休克患者,可以考虑短期（数天至数周）应用机械循环辅助装置（b类推荐,B级证据）。

5呼吸功能障碍的诊断、评估与治疗

5.1呼吸功能不全的诊断

诊断呼吸功能不全的血气标准：

呼吸室内空气时,动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg,伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg。

吸氧情况下,PaO2/FiO2<300mmHg则提示呼吸功能不全。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,是在严重感染、休克、创伤等疾病过程中,发生弥漫性肺间质及肺泡水肿,以进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征,又称急性低氧性呼吸功能不全。

5.2呼吸功能不全的评估

（1）轻度呼吸功能不全：

血气分析PaO2<60mmHg和（或）PaCO2>50mmHg,伴ARDS时200mmHg2/FiO2<300mmHg；

（2）中度呼吸功能不全：

血气分析PaO2<60mmHg和（或）PaCO2>50mmHg,同时需要机械通气；伴ARDS时100mmHg2/FiO2<200mmHg；（3）重度呼吸功能不全：

机械通气情况下PaO2/FiO2<100mmHg。

5.3呼吸功能不全的治疗

5.3.1ARDS机械通气的管理

（1）推荐对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（NIV）,在启动NIV后1～2h内监测患者临床改善情况（类推荐,A级证据）。

（2）ARDS患者进行机械通气时,临床医务人员应当根据个人经验选择压力控制通气（PCV）或容量控制通气（VCV）模式（a类推荐,B级证据）。

（3）推荐脓毒症诱发ARDS的患者进行机械通气时设定小潮气量6ml/kg（类推荐,A级证据）。

（4）推荐对脓毒症诱发中重度ARDS患者早期应用PEEP以防止肺泡塌陷（类推荐,A级证据）。

（5）推荐对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气,尤其适用于PaO2/FiO2<150mmHg患者（类推荐,A级证据）。

（6）中重度ARDS患者机械通气时可以考虑使用肺复张（RM）（b类推荐,B级证据）。

（7）重度ARDS患者可以考虑机械通气联合ECMO治疗（b类推荐,C级证据）。

（8）不推荐中重度ARDS患者常规使用高频振荡通气（HFOV）干预措施（类推荐,A级证据）。

（9）早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）进行机械通气时应当考虑短时间使用肌松药（a类推荐,B级证据）。

5.3.2ARDS的液体管理

老年ARDS患者应当考虑限制性液体策略（a类推荐,B级证据）。

5.3.3ARD