麻醉学重点.docx

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麻醉学重点

掌握的概念：

1.全身麻醉:

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。

2.局部浸润麻醉:

将局麻药沿手术切口分层注射于手术区的组织内，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。

3.椎管内麻醉：

是将局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，而使其所支配区域产生感觉运动、反射功能暂时性障碍，它包括：

蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外隙阻滞、（含骶管阻滞）、腰硬联合麻醉（CSEA）

4.硬膜外麻醉：

将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。

骶管阻滞也属于硬膜外阻滞。

5.蛛网膜下腔麻醉：

将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻。

6.MAC（最低肺泡有效浓度）：

是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。

7.中心静脉压力：

是指位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力，主要用于反映右心室前负荷。

8.动脉压：

是指血流对动脉血管壁的侧向压力，循环系统内的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素。

9.心排出量：

是指单位时间内心脏的射血量，是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。

10.动脉血氧分压（PaO2）：

指物理溶解在动脉血浆内的氧所产生的张力。

11.血氧饱和度（SaO2）：

是指血液中氧合Hb占总Hb的百分数，约等于血氧含量与血氧容量的比值。

12.困难气道:

是指有经验的麻醉科医师（一般指具有5年以上临床麻醉经验的麻醉科医师）在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管内插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。

一般包括困难面罩通气和困难气管内插管两种情况。

13.平均动脉压：

一个心动周期中动脉血压的平均值成为平均动脉压。

重点：

1.临床麻醉的的组成部分：

有六大组成部分，即①对患者进行术前检查、评估与准备；②麻醉的实施与管理；③专科患者的麻醉；④危重疑难患者的麻醉；⑤麻醉期间的监测；⑥麻醉并发症的防治。

2.麻醉前准备的任务：

①做好患者体格和精神方面的准备，这是首要任务，②给予患者恰当的麻醉前用药③做好麻醉用具、设备、监护仪器和药品（包括急救药品）等的准备。

3.麻醉前用药的目的:

①镇静，使患者减少恐惧，解除焦虑，情绪安定，产生必要的遗忘。

②镇痛，减轻术前置管、局麻、搬动体位时疼痛③抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应。

④调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动。

4.ASA分级标准

Ⅰ级，无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术

Ⅱ级，心肺肝肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术

Ⅲ级，心肺肝肾等实质器官病变严重，功能减低尚在代偿范围内，对麻醉和手术耐受较差

Ⅳ级，上述实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，实行麻醉和手术需冒很大风险

Ⅴ级，病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险

5.术前为什么要禁食禁水，胃排空的时间，成人、小儿禁食禁水的时间

防止胃内容反流、呕吐和误吸。

胃排空的时间：

4--6小时

择期手术：

①成人术前禁食8~12h、禁水4h；②小儿术前应禁食（奶）4~8h、禁水2~3h

急症饱胃手术：

①局部麻醉，也有呕吐误吸的危险；②全麻诱导，可用清醒气管插管

6.术前心脏功能的评估（MET值，EF射血分数）。

>10METs为极好，4--7METs为中等，<4METs位差。

EF<50%属中等危险患者；EF<25%属高度危险患者。

7.常用局麻药的最大使用剂量:

1、普鲁卡因

（1）剂量：

成人100~150mg，鞍麻50~100mg

（2）浓度：

5%，最低2.5%，最高浓度为6%

（3）作用：

1~5min起效，持续60~90min

2、丁卡因

（1）剂量：

10mg，最高15mg

（2）浓度：

0.33%，最低0.1%

（3）作用：

起效慢5~10min，持续2~3h

20min平面固定→不易调控

3、布比卡因

（1）剂量：

8~12mg，最多不超过20mg

（2）浓度：

0.5%~0.75%

（3）作用：

5~10min起效，维持2~2.5h

平面调节不可过急，以免过高

8、临床上发生局麻药中毒的原因有哪些，局麻药物中毒临床的表现及处理方法

原因：

局麻药的剂量或浓度过高，误将药物注入血管内或患者的耐受力降低等。

临床表现：

1中枢神经系统症状常为局麻药中毒反应先兆，初期眩晕、口周麻木，后开始出现耳鸣，视物不清（注视困难或眼球震颤）、多语、寒战、惊恐不安和定向震颤；2心血管系统初期，由于中枢神经系统兴奋而间接引起心动过速，血压升高，晚期由于局麻药直接作用，使心肌收缩力减弱、心排出量降低，引起心律失常，松弛血管平滑肌，小动脉扩张，血压下降。

3过敏反应皮肤红疹，荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛，血管神经性水肿甚至休克。

处理方法：

1一般处理：

发现局麻药中毒症状后，应立即注入局麻药，同时维持气道通畅，给予吸氧，以防止和纠正缺氧和CO2蓄积②轻度毒性反应多属一过性，吸氧可使患者主观感觉明显改善；对于紧张烦躁者，给适当二氮草类药物即可控制症状。

③惊厥的处理:

抽搐或惊厥时，静脉用药首选二氮草类。

9、颈丛神经和臂丛神经的组成

颈神经丛是由颈1~4脊神经组成,C1主要是运动神经，C2~C4均为混合神经。

颈神经丛又分为浅丛和深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。

深丛主要支配颈前及颈侧的深层组织。

臂神经丛由颈5~8及胸1（T1）脊神经前支组成，有时也接受颈4（C4）及胸2（T2）脊神经前支发出的小分支，主要支配整个手臂运动和绝大部分感觉。

10、常用的臂丛神经阻滞的入路由哪几种

主要有肌间沟入路法，锁骨上入路法，腋入路法。

11、颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞的常见并发症

颈并发症：

①局麻药毒性反应。

②喉返神经阻滞：

导致患者声音嘶哑或失声。

③膈神经阻滞：

出现呼吸困难或胸闷。

④霍纳综合征：

由于颈交感神经被阻滞，出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，球结膜充血、鼻塞、面微红等症状。

⑤高位硬膜外阻滞或全脊麻。

臂并发症:

（1）肌间沟入路法缺点:

尺神经阻滞起效慢，有误入蛛网膜下隙和硬脊膜外隙的危险；有损伤椎动脉的危险；不宜双侧阻滞，以免阻滞双侧膈神经或喉返神经。

（2）锁骨上入路法：

气胸发生率高，而且气胸症状可延迟出现；星状神经节和膈神经组织的发生率高。

腋入路法：

上肢不能外展或有腋窝部位感染或肿瘤的患者不能应用；局麻药毒性反应高。

12、腰麻穿刺点的选择：

脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰3最高，胸6最低。

如果经腰2－3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。

如果在腰3－4或腰4－5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低。

因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰2－3间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3－4间隙。

13、椎管内麻醉时常用的体表定位点：

蛛网膜下腔：

直接作用于脊神经根和脊髓表面；

硬膜外阻滞：

蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面。

麻醉平面：

针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。

交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4神经节段，另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1-4节段。

14、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞的禁忌症有哪些：

硬膜外：

中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭竭或冠心病发作；精神病患者；凝血机制障碍。

蛛网膜下腔：

中枢神经系统疾病；全身性严重感染，穿刺部位感染；休克病人；精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人；脊柱外伤、结核或有严重腰背疼的患者；急性心力衰竭或冠心病发作。

15、硬膜外和腰麻的并发症

硬膜外：

术中并发症：

全脊髓麻醉；局麻药毒性反应；血压下降；呼吸抑制；恶心、呕吐。

术后并发症：

神经损伤；硬膜外血肿；脊髓前动脉综合征；硬膜外脓肿；导管拔出困难或折断。

蛛网膜下腔：

蛛网膜下隙阻滞的并发症；头痛；尿潴留；神经并发症：

脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征、脊髓炎

16、椎管内麻醉的穿刺路径（硬膜外麻醉、腰麻）

硬膜外麻醉和腰麻都是属于椎管内麻醉，相对于全身麻醉来说是局部麻醉的一种，两者将麻醉药注入的部位不一样，硬膜外麻醉是将局部麻醉药通过穿刺针直接（也叫单次硬膜外麻醉，现在很少用）或经穿刺针放置一个细导管再通过导管分次（也叫连续硬膜外麻醉）注入到硬脊膜外腔里面，而腰麻也叫蛛网膜下腔麻醉，通过穿刺针将药物直接注入到蛛网膜下腔，由外到内先是硬膜外腔，硬膜下腔再就是蛛网膜下腔，腰麻成人只能在很低的部位穿刺，而硬膜外麻醉可以从颈部要腰骶部都可以穿刺，相对来说腰麻起效更快，效果更完善，但通常只能单次给药，适宜于下腹部以下特别是下肢的手术，蛛网膜下腔与颅脑相通，对药物无菌要求更严格

17、椎管内麻醉，麻醉平面的判断（比如T2平面平对胸骨上缘）

甲状软骨C2

胸骨柄上缘T2

两乳头两线T4

剑突下T6

肋弓下缘T8

平脐T10

耻骨联合T12

18、影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素有哪些

   1、脊柱长度：

在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。

    2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：

在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。

    3、麻醉药的剂量、容积：

在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。

4、穿刺部位：

穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。

    5、注药时针头斜面的方向及注药速度：

斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。

19、椎管内阻滞时交感神经阻滞平面，感觉神经阻滞平面，运动神经阻滞平面有什么差别

20、椎管内麻醉引起血压下降，怎么处理

首先考虑补充血容量，可先快速输液200~300ml;如果无效可静注麻黄碱10~15ml；对心率缓慢者可静注阿托品0.25~0.5mg以拮抗迷走神经的影响。

21、影响吸入麻醉清醒速度的因素

影响吸入麻醉清醒速度的主要因素有：

1.药物的血/气分配系数：

越小者清醒越快。

2.麻醉时间：

越短者清醒越快。

3.肺泡通气量：

在一定范围内肺泡通气量越大者，清醒越快。

22、影响吸入全麻药效能的因素是什么

影响吸入全麻药效能的因素：

1.通气效应。

2.浓度效应。

3.心排出量（CO）。

4.血/气分配系数。

5.麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（Fa-v）。

23、常用静脉全麻药的特点（丙泊酚、咪达唑仑、氯胺酮、依托咪脂、硫喷妥钠）

丙泊酚：

具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。

对心血管系统有明显抑制作用。

对呼吸有明显抑制作用。

起效快，静注1.5~2mg/kg后30~40s患者即入睡，仅维持3~10分钟，停药后苏醒快而完全。

咪达唑仓:

氯胺酮:

镇痛作用显著;增

24、常用镇痛药物的特点（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、曲马多）

25、肌松药物分类，作用特点

去极化肌松药：

与过量乙酰胆碱作用相似，但其持续时间却较久。

作用特点：

①使突触后膜呈持续去极化状态。

②首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。

③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。

非去极化肌松药：

和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的依赖性。

作用特点：

①神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，②没有肌纤维成束收缩。

③能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。

26、全麻过程中出现误吸该怎么处理

主要措施：

减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。

27、气管插管需要准备哪些器械

气管内插管常用器械：

喉镜、气管导管、牙垫或口塞、便面麻醉用喷雾器，衔接管、管芯、插管钳、固定胶带以及负压吸引装置等。

28、气管插管导管型号怎么选择成人、小儿，插管深度

气管导管的选择和检查：

成人一般选择内径7.0-7.5mm的气管导管，小儿气管导管内径（mm）可根据经验公式进行选择，即导管内径（mm）=患儿年龄（岁）/4+4。

选择好导管后，应另外再备两根分别大于和小于该导管内径0.5mm的导管，以备插管过程中根据患者的实际情况及时调整气管导管的型号

29、喉痉挛支气管痉挛的临床表现，处理方法

支气管痉挛临床表现：

呼气性呼吸困难，可伴有干咳及典型的高调吸气性喉鸣音。

轻度者仅假声带痉挛，声门变窄，吸气时出现喉鸣；中度者真假声带均发生痉挛，但声门未完全关闭，吸气和呼气时都出现喉鸣音；重度者声门紧闭，呼吸道完全梗阻，呼吸音消失，SpO2迅速下降，患者发绀。

处理原则：

应强调以预防为主，避免在低氧和CO2蓄积或者浅麻醉下刺激喉部粘膜。

轻度者一般在刺激后可自行缓解；中度者需以面罩加压给氧，必要时以短效的麻醉药加深麻醉，并辅助通气；重度者必须十分迅速地加深麻醉，甚至可加用肌松药以解除痉挛，必要时行紧急气管内插管以解除梗阻；当情况更危急或麻醉药物和器械不具备时，可用粗针头等锐器紧急行环甲膜穿刺，然后再准备行气管内插管或气管切开术。

30、气管插管的并发症

1.气管内插管所引起的创伤；2.气管导管不顺；3.痰液过多或痰痂；4.气管导管插入过深阻塞一侧气管；5.麻醉机或呼吸机故障。

气管导管误入食管，又不能及时发现是最严重的并发症！

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31、Mallampati气道分级

一级:

可见软腭咽腭弓悬雍垂

二级：

可见软腭悬雍垂

三级：

仅见软腭

四级：

仅见硬腭

32、困难气道的判断，处理方法

喉镜（内窥镜）看不到喉头及周围组织而无法插管的气道

1在经过常规训练的麻醉医师管理下，

患者发生面罩通气和/或气管插管困难

②为采用最适宜的方法包括使用直接

喉镜和导管芯无法完成气管插管

处理基本原则：

插管前已知有困难气道的患者：

尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术

已全麻、昏迷无自主呼吸的患者：

在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术

插管困难+面罩通气困难的患者：

及时采取紧急措施，挽救患者生命

33、术中低血压和高血压的定义

低血压：

麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者。

临床表现为少尿或代谢性酸中毒。

最常见原因：

麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射。

高血压：

舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。

　最常见原因：

麻醉过浅、通气不足（早期）

34、血浆胶体渗透压

血浆胶体渗透压:

正常人血浆胶体渗透压为25mmHg。

主要由血浆蛋白构成，其中白蛋白含量多、分子量相对较小，是构成血浆胶体渗透压的主要成分。

血浆胶体渗透压对于调节血管内外水分的交换，维持血容量具有重要的作用。

35、术中低体温

机体中心体温低于36℃，临床常见。

原因：

体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。

影响：

①凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟。

②麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。

③低于32℃常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。

④低于28℃极易发生心室纤颤。

预防：

保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温、

36、大量输血的并发症

大量输血的并发症：

①抗凝血功能障碍②低温③枸缘酸中毒和低钙血症④高血钾⑤微血栓和呼吸功能不全⑥酸碱平衡失调7血型交配困难⑧携氧功能障碍等。

37、血清钾的正常范围3.5mmol/L~5.5mmoI/L

38、高钾血症心电图的改变

心电图表现为T波高尖、PR间期延长、QRS波增快

39、2010版心肺复苏，胸外按压的部位，按压的深度，按压的频率，按压与通气的比率

部位：

胸骨下１／3或两乳头连线中点

深度：

应将成人胸骨按下至少5厘米。

频率：

非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次按压的速率进行胸外按压较为合理。

比率：

30:

2