中医医院信息系统基本功能规范4p.docx

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中医医院信息系统基本功能规范4p

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中医医院信息系统基本功能规范

国家中医药管理局

二○一一年十月

第一章总则............................................1

第二章基础功能..........................................2

第三章医院信息集成平台..................................6

第四章中医电子病历分系统...............................14

第五章门（急）诊医生工作站分系统.......................26

第六章住院医生工作站分系统.............................33

第七章门（急）诊护士工作站分系统.......................40

第八章住院护士工作站分系统.............................42

第九章手术、麻醉管理分系统.............................46

第十章医学影像分系统...................................50

第十一章临床实验室分系统...............................55

第十二章医技科室管理与诊断报告分系统...................59

第十三章输血管理分系统.................................61

第十四章心电管理分系统.................................64

第十五章重症监护管理分系统.............................66

第十六章合理用药监测分系统.............................68

第十七章健康体检管理分系统.............................70

第十八章静脉药物配置管理分系统.........................73

第十九章医院感染管理分系统.............................76

第二十章病人查询服务分系统.............................80

第二十一章药库管理分系统...............................81

第二十二章门（急）诊药房管理分系统.....................84

第二十三章住院药房管理分系统...........................88

第二十四章制剂管理分系统...............................90

第二十五章中医临床研究分析分系统.......................93

第二十六章名老中医经验传承分系统.......................95

第二十七章新药临床试验分系统...........................96

第二十八章中医辅助诊疗分系统...........................98

第二十九章中医特色治疗管理分系统......................100

第三十章门（急）诊挂号分系统..........................101

第三十一章预约挂号分系统..............................103

第三十二章门（急）诊分诊叫号分系统....................105

第三十三章门（急）诊划价收费分系统....................106

第三十四章住院病人入、出、转管理分系统................108

第三十五章住院收费分系统..............................110

第三十六章医院成本核算与绩效管理分系统................112

第三十七章医疗统计分系统..............................116

第三十八章综合查询与分析分系统........................117

第三十九章设备管理分系统..............................119

第四十章物资管理分系统................................121

第四十一章消毒供应管理分系统..........................123

第四十二章病案管理分系统..............................126

第四十三章档案管理分系统..............................128

第四十四章医院网站分系统..............................131

第四十五章协同办公分系统..............................133

第四十六章客户关系管理分系统..........................136

第四十七章附则......................................138

第一章总则

第一条为规范中医医院信息系统建设，根据国家相关法律法规、标

准规范和行业管理规定，依照《中医医院信息化建设基本规范》，结合中

医医院信息化建设实际，特制定本规范。

第二条本规范适用于中医医院、中西医结合医院、民族医医院。

综

合医院可参照本规范执行。

第三条中医医院信息系统是利用计算机软硬件技术、网络通信技术

等现代化手段，对中医医院的人流、财流、物流进行综合管理，对中医医

疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、分析、传输及交换，为

中医医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。

第四条中医医院信息系统分为基础功能与医院信息集成平台、临床

服务部分和医院管理部分。

各部分综述如下：

1.基础功能与医院信息集成平台；（见第2至第3章）

2.临床服务部分：

包括中医电子病历分系统、门（急）诊医生工作站

分系统、住院医生工作站分系统、门（急）诊护士工作站分系统、住院护

士工作站分系统、手术麻醉管理分系统、医学影像分系统、临床实验室分

系统、医技科室管理与诊断报告分系统、输血管理分系统、心电管理分系

统、重症监护管理分系统、合理用药监测分系统、健康体检管理分系统、

静脉药物配置管理分系统、医院感染管理分系统、病人查询服务分系统、

药库管理分系统、门（急）诊药房管理分系统、住院药房管理分系统、制

剂管理分系统、中医临床研究分析分系统、名老中医经验传承分系统、新

药临床试验分系统、中医辅助诊疗分系统、中医特色治疗管理分系统等；

（见第4至29章）

3.医院管理部分：

包括门（急）诊挂号分系统、预约挂号分系统、门

（急）诊分诊叫号分系统、门（急）诊划价收费分系统、住院病人入出转

管理分系统、住院收费分系统、医院成本核算与绩效管理分系统、医疗统

计分系统、综合查询与分析分系统、设备管理分系统、物资管理分系统、

消毒供应管理分系统、病案管理分系统、档案管理分系统、医院网站分系

统、协同办公分系统、客户关系管理分系统等。

（见第30至46章）

第五条中医医院信息系统建设分为基本分系统和推荐分系统。

基本

分系统是必需建设的系统；推荐分系统是可选择建设的系统。

基本分系统

功能分为基本和推荐两个等级。

基本功能是指分系统必须具备的功能；推

荐功能是指目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能，

以“（推荐功能）”标注。

第六条中医医院信息系统各分系统与功能可根据业务需求和业务流

程进行分类和组合。

第七条根据业务发展和实际应用的变化，中医医院信息系统功能需

要不断补充和完善，鼓励中医医院、医院信息系统软件开发商等共同研发

新系统。

第二章基础功能

第一条中医医院信息系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数

据存储与管理、患者隐私保护、字典数据管理、患者主索引等基础功能，

保障数据的安全性、可靠性和可用性。

第二条基本功能

1.用户授权

1.1创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能；

1.2为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用

户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息；

1.3创建、修改系统访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的

功能，满足系统灵活访问授权的需要；

1.4提供记录权限修改操作日志的功能；

1.5（推荐功能）对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间

不再具有相应的权限；

1.6（推荐功能）提供根据法律法规，对患者本人及其监护人、代理

人授权访问部分病历资料的功能。

2.用户认证

2.1系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、

数字证书、指纹识别中的一种认证方式；

2.2系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，

提供密码强度认证规则验证功能；

2.3设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统；

2.4设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，

系统管理员有权限解除账户锁定；

2.5系统采用用户名/密码认证方式时，系统管理员有权限重置密码；

2.6（推荐功能）支持电子签名，符合《电子签名法》要求，电子签

名可以被第三方验证，具有完整性校验和可追溯性校验功能。

3.使用审计

3.1用户登录系统、访问患者信息时，自动生成、保存使用日志，并

提供按用户追踪查看其所有操作的功能；

3.2对系统数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计

日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），提供按审计项目追踪

查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能；

3.3（推荐功能）提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。

4.数据存储与管理

4.1支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数

据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料；

4.2提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功

能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其

他开放格式数据的功能；

4.3在存储的系统数据项目中保留文本记录；

4.4提供系统数据长期管理和随机访问的功能；

4.5具有系统数据备份和恢复功能，系统更新、升级时，应当确保原

有数据的继承与使用；

4.6具备保障系统数据安全的制度和措施，有数据备份机制；

4.7（推荐功能）以适当方式保存完整的医疗记录，能够以原有样式

再现医疗记录；

4.8（推荐功能）当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改

医疗记录；

4.9（推荐功能）有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

5.患者隐私保护

5.1提供对系统设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管

理，用户根据权限访问相应保密等级的系统资料。

授权用户访问系统信息

时，自动隐藏保密等级高于用户权限的系统资料；

5.2因工作需要查看非直接相关患者的系统资料时，警示使用者应依

照规定使用；

5.3（推荐功能）提供对患者的系统资料进行匿名化处理功能，以便

在必要情况下保护患者隐私。

6.字典数据管理

6.1提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能；

6.2提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保

原有字典数据的继承与使用。

7.患者主索引

7.1主索引建立

性别、出生日期、出生地、国籍、民族、婚姻状况、身份证号、住址、电

话、联系人等；

建档。

7.2主索引维护

改时，提供修改日志记录功能。

7.3主索引搜索

息。

第三章医院信息集成平台

第一条医院信息集成平台是以集成院内业务系统及院外第三方业务

系统为基础，自动采集、分发、推送工作任务清单，为医务人员开展医疗

服务活动提供支撑，是连接医院信息系统和院外第三方业务系统的数据交

换和共享平台，是不同系统间信息整合的基础和载体。

主要功能包括用户授权与认证、使用审计、隐私保护、注册服务、字

典数据与元数据、流程配置、运行监控、患者主索引以及医院信息各业务

系统与第三方业务系统进行信息交换等。

第二条基本功能

1.用户授权

1.1提供权限菜单注册、注销的功能，支持第三方应用系统将权限菜

单按标准注册到平台，为各角色、工作组和用户进行统一的授权并分配相

应权限；

1.2提供第三方应用系统权限菜单注册、注销操作日志的功能；

1.3提供记录修改操作日志的功能。

2.用户认证

2.1使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证

书、指纹识别中的一种认证方式；

2.2第三方应用系统进行登录验证时，统一向平台发送验证请求，通

过平台统一授权实现单点登录；

2.3第三方应用系统登录后，提供向平台获取一致性时间的功能；

2.4平台采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，

提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码；

2.5设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统；

2.6设置账户锁定阈值时间，用户多次登录失败后，自动锁定该账户，

系统管理员有权限解除账户锁定；

2.7平台采用用户名/密码认证方式时，系统管理员有权限重置密码。

3.使用审计

3.1用户登录平台，访问平台资源时，自动生成、保存使用日志，提

供按用户追踪查看其所有操作的功能；

3.2对平台数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计

日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），提供按审计项目追踪

查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能；

3.3（推荐功能）平台采用数字证书认证方式时，提供对用户登录所

用的数字证书进行审计的功能。

4.隐私保护：

提供设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级

管理，第三方应用系统根据权限访问相应保密等级的平台共享医疗信息。

5.数据存储与管理

5.1提供平台数据长期管理和访问的功能；

5.2具备平台数据备份和恢复功能；当平台更新、升级时，应当确保

原有数据的继承与使用；

5.3（推荐功能）有条件的医疗机构应当建立平台灾备体系。

6.注册服务

6.1提供院内科室的唯一标识和基本信息创建、修改、注销等维护功

能；

6.2提供用户个人唯一标识和基本信息创建、修改、注销等维护功能；

6.3提供医疗术语的创建、修改、注销等维护功能，术语库中的术语

数据可通过在线、离线两种方式获得升级服务；

6.4提供第三方信息系统的服务、功能接口的注册和注销等维护功能。

7.字典数据与元数据

7.1提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能；

7.2提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保

原有字典数据的继承与使用；

7.3提供元数据增加、删除、修改等维护功能；

7.4提供对异构数据库连接、撤销、修改等维护功能；

7.5提供对异源数据字典的对照、撤销、修改等维护功能。

8.流程配置：

提供统一的第三方应用系统流程参数注册、更新、注销

等维护功能。

9.运行监控

9.1提供平台运行异常管理功能，自动产生、记录系统日志；

9.2提供第三方数据交换接口状态监控功能，自动产生、记录接口状

态日志；

9.3提供对已注册的第三方应用系统的运行状态和用户关键性操作的

跟踪记录功能，自动产生、记录操作日志；

9.4提供对平台采集、推送的第三方数据对照功能，记录采集数据与

推送数据是否一致，自动产生、记录数据交换日志；

9.5（推荐功能）提供运行监控日志导出功能。

10.患者主索引

10.1支持第三方应用系统采集患者信息，形成患者的唯一标识编码，

根据此编码能找到分布在不同地域、不同系统的患者医疗信息；

10.2提供统一的患者主索引生成插件给第三方应用系统快速生成唯

一标识编码；

10.3提供统一的搜索引擎给第三方应用系统智能搜索患者基本信息；

10.4提供患者信息管理的维护功能，如删除、修改、查询、合并、拆

分等；

10.5提供对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）修

改的日志记录功能。

11.消息引擎

11.1提供消息通道的创建、修改、删除等维护功能，消息通道支持配

置数据来源和目的连接器，数据目的连接器可以设置多个连接，实现一对

多的数据发送；

11.2提供数据过滤规则的创建、修改、删除等维护功能；

11.3提供数据转换规则的创建、修改、删除等维护功能；

11.4提供消息通道运行监控功能，可查看通道收发过程中存储的消息

详情。

12.临床文档创建

12.1提供创建标准的临床文档功能，临床文档支持设置生成格式；

12.2提供临床文档查询功能；

12.3提供统一的临床文档生成插件给第三方应用系统快速生成临床

文档。

13.临床文档共享

13.1提供文档存储库的创建、更新、注销等维护功能；

13.2提供文档主索引的创建、更新、注销等维护功能；

13.3提供文档主索引与患者主索引关联、注销等维护功能；

13.4提供统一的文档唯一索引生成插件给第三方应用系统快速生成

临床文档索引；

13.5提供文档查询、阅览功能，支持对常见文档格式的阅览。

14.内部业务接口功能

14.1门（急）诊业务接口

诊个人账户、支付明细、门（急）诊药品消耗明细、门（急）诊物资消耗

明细等信息，推送到医院管理部分分系统；

送到临床实验室分系统；

能，推送给门（急）诊医生工作站、门（急）诊护士工作站分系统；

系统、门（急）诊药房分系统的功能；

功能。

14.2住院业务接口

住院支付明细、住院药品消耗明细、住院物资消耗明细等信息，并推送到

医院管理部分分系统；

室分系统；

和过敏反应等信息的功能，推送给住院医生工作站分系统、住院护士工作

站分系统、健康体检分系统；

房的功能；

统、护士工作站分系统的功能；

医院感染管理分系统；

14.3药品物资设备等流通业务接口

单位、质量层次、投标报价指导价、中标单位等信息，接收药品采购计划

反馈信息，在审核确认的情况下直接进行入库处理，推送药品入库明细信

息到药库管理分系统、药房管理分系统；

反馈信息，在审核确认的情况下直接入库处理，推送入库明细信息到医院

管理部分分系统。

14.4医技管理业务接口

管理与诊断报告分系统；

住院医生工作站、门（急）诊护士工作站、住院护士工作站、手术、麻醉

管理分系统。

14.5运营管理业务接口

诊个人账户、门（急）诊支付明细、门（急）诊药品消耗明细、门（急）

诊物资消耗明细、住院登记信息、住院医嘱详细信息、住院个人账户、住

院支付明细、住院药品消耗明细、住院物资消耗明细、设备发放明细等信

息。

14.6其他业务接口基本功能

诊断信息、检查信息、费用信息以及价格、政策信息推送给查询触摸屏和

公示大屏幕；

15.外部业务接口功能

15.1医疗保险、新型农村合作医疗等系统接口

系统中更新的诊疗信息、药品目录、诊疗目录、服务设施目录、参保人员

信息、各种政策参数、政策审核函数、各种结算表、拒付明细、对账单等；

送门（急）诊挂号、门（急）诊处方、门（急）诊诊疗、门（急）诊个人

账户、门（急）诊支付明细、住院医嘱、住院首页、住院个人账户、住院

支付明细、退费明细等信息。

15.2（推荐功能）远程医疗会诊系统接口

告、医学影像和电子病历等诊疗信息，推送给远程医疗会诊系统；

15.3（推荐功能）社区卫生（农村卫生）服务信息系统接口

健康档案、病案、疾病情况、家庭遗传病史、药物过敏史等信息及门（急）

诊病历、住院病历和用药、治疗记录等信息，推送给院内业务系统；

社区卫生（农村卫生）服务业务系统，建立连续的患者个人健康档案。

15.4（推荐功能）药品集中采购信息系统接口

品名称、剂型、规格、单位、数量、质量层次、价格、生产单位、配送单

位等信息，并推送给药品集中采购系统；

单位、质量层次、投标报价指导价、生产单位、中标单位等信息，推送采

购计划反馈信息给医院药库管理分系统，在审核确认的情况下直接进行入

库处理。

15.5其他外部接口

医务人员执业、医疗设备等信息，推送给卫生监督执法、物价管理等部门

业务系统；

婴儿出生、患者死亡等法定公共信息，推送给疾病控制中心、计划生育部

门等业务系统；

人员信息、设备信息、出院病人信息等，并推送给国家卫生统计直报业务

系统；

预约挂号与门（急）挂号分系统；

门、疾病控制中心、计划生育部门等业务信息发送的政策和监管信息；

测信息，并推送给卫生主管部门的业务系统；

应信息，推送至中心血站和上级卫生行政部门的业务系统；

医院各分系统。

第四章中医电子病历分系统

第一条中医电子病历分系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的

采集、存储、访问和在线帮助，围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高

医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机应用程序。

主要功能

包括病历书写，管理诊疗活动，查询医疗记录，控制医疗质量，提供中医

临床指南、中医临床路径、辅助决策等。

本分系统二级医院为推荐分系统，三级医院为基本分系统。

第二条基本功能

1.患者基本信息

1.1支持根据患者主索引创建电子病历，生成电子病历唯一标识号；

1.2提供为患者分配其他类型标识的功能，如医疗保险号、身份证号

等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号进行关联；

1.3支持通过患者主索引、电子病历标识号、不同类型标识号（包括

医疗保险号、身份证号、X光号、住院号等）获取患者的所有电子病历信

息；

1.4（推荐功能）提供电子病历自动查重功能；

1.5（推荐功能）提供多重电子病历的合并功能，支持通过合并后的

唯一标识号访问患者的电子病历。

2.患者既往诊疗信息管理

2.1自动获取患者的既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容，

提供内容的增加、修改和删除功能，门（急）诊就诊记录至少包括就诊日

期、诊断、就诊科室和就诊医生等内容，住院记录至少包括入院日期、出

院日期、诊断、入院科室和出院科室等内容；

2.2自动获取患者既往手术史等记录内容，提供内容的增加、修改和

删除功能，记录内容至少包括手术名称、手术日期和手术者等；

2.3自动获取患者既往过敏药物史信息，提供内容的增加、修改和删

除功能，记录内容包括过敏药物、食物、过敏症状和严重程度等，过敏药

物包括具体的药品或者药物成分；

2.4自动获取患者既往用药史等记录，提供内容的增加、修改和删除

功能，记录内容至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、给药途径、

使用频次等内容；

2.5（推荐功能）自动获取患者既往不良反应内容，提供内容的增加、

修改和删除功能，记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重

程度、发生时间等；

2.6（推荐功能）支持从患者本次就诊记录中自动提取疾病诊断、手

术、过敏药物、不良反应等信息，并归入相应记录。

3.病历书写

3.1创建医疗记录

型的医疗记录；

时、分）、创建者等；

记录的录入时间；

权限的管理；

天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、相关费用和护理等信息的功能。

3.2录入编辑

疗记录的录入、编辑；

内容；