第十章 病例讨论.docx

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第十章病例讨论

第十章病例讨论

病例一

患者：

某某，女，50岁

主诉：

间歇性、游走性关节疼痛5年，近一个月加重而入院。

现病史：

患者5、6年前，出现腰腿关节等疼痛，多在劳累之后发生，每可自行缓解。

一个月来，因劳累及受凉，再度出现全身酸痛，大关节痛，发烧并伴有咽痛，门诊初诊为“上感一扁桃体炎”，抗菌素治疗4天，仍发烧、头痛，入院前一天全身疼痛，不能下床活动。

诊断：

风湿热

讨论题：

治疗风湿热主要应用哪些药物?

疗效如何?

为什么?

（宜全）

病例二

患者：

某某，女，36岁。

主诉：

发热、腰痛、尿频尿痛两天。

现病史：

患者于两天前开始发热，伴寒战、头痛，每日小便约30余次，伴尿急尿痛，右侧腰痛并向小腹部放射。

体检：

体温38℃，呼吸24次／分、脉搏78次／分，面色潮红、出汗、除右侧肋脊角部位有压痛及叩击痛外，无其他明显阳性体征。

实验室检查：

血常规：

白细胞13.5×109/L、中性90％，淋巴8％，单核1％，嗜酸球1％。

尿常规：

蛋白质++，白细胞++、红细胞++，脓球+++。

尿培养：

大肠杆菌、抗菌素敏感试验；氯霉素、链霉素不敏感。

诊断：

急性泌尿道感染。

讨论题：

该病例可用哪些抗菌素治疗?

（宜全）

病例三

患者：

某某，男，9岁。

病史家长代述。

主诉：

昨夜突然感胸部闷胀，呼吸困难，不能平卧。

现病史：

，患者每到秋冬及春初季节遇寒冷时屡有发病，有气管炎及过敏史。

体检：

患者呈痛苦面容，口唇青紫，两侧颈静脉怒张，端坐姿势，呼吸时出现三凹征，听诊呈高清音，有明显干湿罗音及哮鸣音。

诊断：

支气管哮喘急性发作。

讨论题：

（1）请给予适当的平喘药。

（2）讨论平喘药的选用原则，作用原理及应用注意点。

⑶支气管哮喘与心源性哮喘的发生有何不同？

（宜全）

病例四

患者：

某某，男，49岁。

主诉：

左上腹部间断性疼痛十年，解柏油样大便1周。

现病史：

患者间断性出现心窝部疼痛、嗳气、吐酸水史十余年，近日因气温骤降受凉、上腹部疼痛加剧（针刺痛、烧灼痛和绞痛交替存在），常于夜间痛醒，有饥饿感，进食及服抑制胃酸药后缓解，解解柏油样大便，伴里急后重，无发热，无眩晕。

体检：

体温36.8℃，呼吸18次／分、脉搏78次／分，血压15.9/10.6kPa（119/80mmHg）。

消瘦体型，轻度贫血貌，上腹偏左方有局限性压痛点，不向别处放射。

莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。

实验室检查：

血常规：

红细胞3.10×1012/L,血红蛋白105g/L，白细胞7.5×109/L，。

大便潜血（＋＋＋）。

x线钡餐检查：

十二指肠球部见到龛影。

胃镜检查：

在十二指肠球部大弯侧可见一0.6cm×0.7cm溃疡，底部柏苔，周边粘膜充血、肿胀；活检无恶变。

诊断：

十二指肠球部溃疡并出血

讨论题：

（1）请给出处理原则与用药方案。

（2）各类药物的作用原理、特点及应用注意点。

（宜全）

病例五

患者：

某某，女，53岁。

主诉：

半个月来心跳气急，近三天夜间不能平卧。

现病史：

患者于15年前体检时发现高血压，当时血压18.7/12.7kPa（140/95mmHg）,因无自觉不适，未用药治疗。

8年前出现劳累后头疼、头晕，测血压22.7/13.3kPa（170/100mmHg），服用复方降压片后，血压可稳定于18/12kPa（135/90mmHg），症状消失后即停药。

以后前述症状反复出现，服用过复方降压片、普萘洛尔等药，效果不理想，血压时有升高。

一年前与儿媳争吵，心情激动引起咳嗽、吐白泡沫痰，同时心悸气短，胸部发闷，夜间不能平卧，面部及四肢浮肿，夜间有时醒，曾在门诊诊治，服药后好转。

但近半个月来因劳累心悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧三天。

体检：

神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压23.9／17.3kPa（180／130mmHg），心率90次／分，两肺底有湿性罗音，心脏向左扩大，心尖部有收缩期吹风样杂音，规则，肝于肋下4指，有压痛，两下肢有轻度可凹性水肿。

诊断：

（1）原发性高血压

（2）充血性心力衰竭

讨论题：

应如何合理选药，其理论基础是什么?

（宜全）

病例六

患者：

某某，女，43岁。

主诉：

劳累后心悸、气短已7年，近1个月来加重，且出现咳嗽，咳出呈泡沫状中带血痰，下肢水肿。

现病史：

患者7年前起劳累时则有心悸、气短，曾用青霉素等药物治疗，症状减轻。

但近两年来自觉腹部逐渐肿大。

1月前因劳累过度，又受风寒，出现咳嗽咽痛，痰中带血，心悸、气短、不能平卧，且1周来下肢出现水肿，尿少色深，食欲不振，有恶心感。

体检：

患者呈慢性病容，半坐位，双侧颈静脉怒张，呼吸短促，体温37.5℃，脉搏120次/分，心率130次/分，呼吸38次/分，血压13.3/9.33kPa（100/70mmHg），两肺有散在的干性罗音，心律不齐，肺动脉第2音亢进，心尖部可听到5～6级吹风性收缩期及隆隆样舒张期杂音，腹部稍隆起，肝于右侧肋缘下锁骨中线上4cm可触及，且有轻度压痛，两下肢凹陷心水肿。

实验室检查：

血常规：

红细胞3.96×1012/L、血红蛋白108g/L、白细胞13.65×109/L、中性粒细胞82％、嗜酸粒细胞1％、淋巴细胞16％、大单核细胞1％。

尿常规：

深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白阳性，糖阴性，透明管型阳性。

心电图示心房纤颤，室率100次/分。

诊断：

⑴风湿性心脏病⑵二尖瓣狭窄兼关闭不全⑶心房颤动⑷慢性心功能不全。

讨论题：

⑴该病例的治疗方案。

⑵患者可选用哪些药物治疗？

其药理学依据是什么？

有哪些用药注意事项？

（宜全）

病例七

患者：

某某，男，50岁

主诉：

近5天来畏寒发热、胸痛咳嗽。

现病史：

患者5天前搬家，劳动中脱衣受凉，次晨有鼻塞、打喷嚏、咳嗽，下午畏寒发热，自己吃了些抗感冒药，但病情未有好转，近三天咳嗽加重，并伴左下胸疼痛，痰多，有时呈铁锈色。

既往史：

无慢性咳嗽及结核病史。

体检：

体温39.8℃，脉搏120次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg），急性病容，面颊潮红，神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，浅快，口唇有疱疹，皮肤、粘膜未见出血点，颈软，心界不大，心律齐，未闻及杂音。

腹软平坦，肝脾未触及，四肢未见异常。

实验室检查：

血常规：

白细胞22×109/L，中性粒细胞88％，淋巴细胞12％。

胸透：

左下肺大叶均匀模糊阴影。

诊断：

大叶性肺炎，感染性休克早期

讨论题：

⑴该病例的治疗方案。

⑵对此患者可选用哪些药物治疗？

其药理学依据是什么？

有哪些用药注意事项？

（宜全）

病例八

患者：

某某，男，10岁。

病史家长代述。

主诉：

高热头痛3天，呕吐，神态不清，四肢间歇性抽动1天。

现病史：

患者入院前3天感到乏力、头痛、鼻塞、喉痛。

昨起突然高热、寒战，头痛加剧。

随即去保健站就诊，测体温40℃，注射青霉素一针，但回家后病情未见改善，并出现频繁的喷射性呕吐。

同时有烦躁不安，渐陷入昏迷状态，并不时出现抽搐，即来院急诊治疗。

体检：

体温41℃，呼吸快而不规则，40次／分，脉搏140次／分，血压8／5.3kPa（60／40mmHg），神志不清，四肢呈间歇性抽动，伴谵妄，躁动状态，胸腹部及两下肢内侧可见散在性出血点。

两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，口唇有泡疹，颈项强直，克匿氏症（+），心肿，腹部无阳性体征。

实验室检查：

血常规：

白细胞18.4×109/L，中性91％，淋巴6％，单核3％。

脑脊液压力3.9kPa（400mmH20），外观混浊，潘氏反应++++，涂片找到革蓝氏阴性双球菌。

诊断：

⑴流行性脑脊髓膜炎⑵感染性休克⑶颅内高压

讨论题：

⑴该病例的治疗方案。

⑵对此患者可选用哪些药物治疗？

其药理学依据是什么？

有哪些用药注意事项？

（宜全）

病例九

患者：

某某，男，30岁。

病史由工友代述。

主诉：

使用农药后头痛、头昏5小时，昏迷、呼吸困难2小时。

现病史：

患者入院前使用1605药液喷射棉蚜虫，起初防护完全，后因天热，将口罩去掉。

不慎将药液吸入，继而出现头痛、头昏，脚软、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、喉痛、呼吸困难等，即来院急诊治疗。

体检：

神智不清，瞳孔小如针尖，对光反射消失，呼吸急促，大汗淋漓，口唇发绀，肌肉震颤、血压13.3／8kPa（100／60mmHg），心率100次/min，无杂音，肺部正常，肝脾未触及，肠鸣音亢进。

诊断：

1605农药中毒

讨论题：

（1）该病人如何进行急救处理?

为什么?

（2）解释有机磷农药中毒的机理?

（宜全）

病例十

患者张××，女性，51岁，主妇。

主因肥胖、浮肿6年，近2月加重，于1994年11月30日入院。

患者于1987年开始渐进性肥胖，平均每年体重增加4kg，皮肤毛发干糙，便秘，怕冷并乏力，同时伴有浮肿，蔓至周身。

近两月以来上述症状加重。

入院查体：

体温35.3℃，脉搏55次/min，血压14.7/9.3kPa（110/70mmHg），行动迟缓，言语笨拙，舌肥厚，皮肤干燥，蜡黄色，无汗，眉毛稀疏，头发无光泽。

便秘，怕冷和乏力。

此外，体重增加，面部及四肢末端浮肿，但无压痕。

实验室检查结果如下：

基础代谢率为-40%。

放射性碘摄入率为10％/24h（正常值为25％～65％/24h）；

蛋白结合碘为1.6ug/100ml（正常值为3.2～⒎2ug/100ml）；

尿17-羟皮质醇为11mg/24h（正常值为女4.0～10mg/24h）；

尿17-酮类固醇为12mg/24h（正常值为女3.0～17mg/24h）；

尿垂体促性腺激素为6RU/24h（正常值为5.0～10.0RU/24h）。

讨论题：

1、用有关甲状腺激素作用的知识解释病人便秘和乏力的原因。

2、甲状腺激素对心输出量的影响？

3、甲低病人浮肿的本质是什么？

为什么没有压痕？

甲状腺激素对蛋白质合成有何影响？

4、甲状腺激素对精神影响的机制是什么？

甲状腺激素缺乏对生长期儿童大脑功能的影响是什么？

5、甲状腺激素对适应寒冷环境的影响？

为什么？

基础代谢率降低的原因？

6、此甲低病人是由于碘缺乏吗？

放射性碘摄人率的结果说明了什么？

7、17-羟皮质醇、17-酮类固醇和垂体促性腺激素检测结果说明了什么？

此甲低病人是由垂体功能减退引起的吗？

（许继德）

病例十一

患者王××，女性，52岁，主妇。

因口干，烦渴，多饮，多尿一年，症状加重一月余，于1990年7月20日入院。

患者于1989年6月无明显诱因出现口干渴，饮水量及尿量增加。

食欲增加，经常有饥饿感，体重有所下降。

入院查体结果为：

体温36．4℃，脉搏74次/min，血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养佳，心率齐，腹平软，下肢无浮肿。

实验室检查：

空腹血糖为150mg/ml；口服糖耐量试验，餐后1小时血糖为240mg/ml，餐后2小时血糖为160mg／m1。

尿常规为尿糖阳性（＋＋＋），24小时尿糖定量2次均为140g。

讨论题：

1、为什么尿中出现葡萄糖？

2、多尿和多饮的原因是什么？

3、葡萄糖的重吸收与Na+的重吸收有何不同？

（许继德）

病例十二

患者女性，48岁，农民。

于1993年8月21日下午4时因腹泻呕吐一日，经急诊入院。

患者入院前一天曾吃剩咸鱼及螃蟹，下午4时开始有阵发腹痛，轻微发烧，随即出现腹泻及少量呕吐。

大便呈稀水样，无脓，无里急后重，共腹泻十余次，每次约500～700ml。

次日晨腹泻仍不止，并感觉全身无力，心慌，尿少，口渴。

因易激起呕吐，仅能小口饮水，即送保健站治疗。

保健站检查结果：

血压10.6/6.7kPa（80/50mmHg），静脉输入5％葡萄糖液2，000ml并加入庆大霉素16万单位，输液后口渴缓解，尿稍增，但其他症状无改善，下午4时由于患者腹泻不止，并且四