妇产科病区质量管理制度汇编.docx

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妇产科病区质量管理制度汇编

病房质量管理

xx中医院妇产科

目录

医院感染管理制度

查房制度

分级护理制度

查对制度

病历书写基本规范及管理制度

交接班制度

会诊制度

转诊制度

危重病人抢救制度

消毒隔离制度

疑难病例讨论制度

死亡病例讨论制度

病案管理制度，

合理用药制度

急救药品管理制度

不良事件报告制度

病人意外，突发事件报告制度

三级医师查房制度，手术制度及手术分级管理制度

新技术新项目诊疗准入制度

临床输血制度

产科工作制度

母婴同室管理制度

产科出血讨论制度

孕产妇死亡及围产儿，新生儿死亡报告制度

出生缺陷报告制度

新生儿疾病筛查工作制度

产儿科医师双查房制度

婴儿沐浴室工作制度

新生儿产伤讨论制度

新生儿重度窒息讨论制度

剖宫产适应症讨论制度

医院感染管理制度

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

 二、坚持环境微生物学监测、定期对全院重点科室及部分临床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标的部门及时反馈并提出整改措施。

 三、组织召开医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

 四、负责医院各科感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识的宣教。

 五、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

 六、对全院使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

 七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

 八、每季度检查供应室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡，包外有无3M胶带。

 九、开展前瞻性查房，每周对全院出院病历进行回顾性调查，每月将全院感染率上报省卫生厅防疫站。

 十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

查房制度：

  l、科主任、主任（副主任）医师查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加。

科主任每周查房1次，主任（副主任）医师每周查房2次，主治医师每日至少查房1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病员每日至少查房二次，手术医师必须早查房、晚巡视。

   2、住院部值班医生刁；定时巡视病房，如发现非本专业病员病情变化应及时通知其主管医生；遇病情危急，应先抢救并及时通知相关专业值班人员、科主任、院领导。

   3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病员。

危重病员应及时填写三联病危通知单，一联家属，一联交医务科，一联留存病历中。

   4、查房前医护人员要做好准备工作。

如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历， 目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

查房时由经管医师负责记录，并摘要记入病程录内。

   5、护士长组织护理人员每月进行依次护理查房和教学查房。

主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

   6、院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

   查房内容

（1）科主任、主任（副主任）医师查房：

要解决疑难病例，审查对新入院、危重病员的诊断，治疗计划：

决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房：

要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录：

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见：

检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

   （3）住院医师查房：

要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开具晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

对上级医师的指示要认真执行，疑难问题及病情有突然恶化者，随时向上级医师报告。

   （4）实习医师原则上由住院医师带领查房；进修医师由主治医师带领查房；带教医师有责任对实习、进修医师的病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证病人的诊疗计划及时正确完成。

  分级护理制度——护理工作制度

　　分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。

级别为：

特级护理、一、二、三级护理。

要在床头卡设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。

　　特级护理

　　1、病情依据，合格率达到85%.

（1）病情危重随时需要抢救的病人。

（2）各种复杂和新开展的大手术的病人。

　　（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。

　　2、护理要求：

（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.

（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。

　　（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。

　　（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。

抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。

　　（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。

　　（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。

　　（7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。

　　一级护理

　　1、病情依据，合格率达到85%

（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。

　　（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。

　　2、护理要求：

（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。

（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。

　　严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。

　　（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。

　　（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。

　　（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。

　　二级护理

　　1、病情依据：

（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。

　　（3）一般手术后，轻型先兆子痫。

　　2、护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。

（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。

　　（3）做好基础护理，防止并发症。

　　（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。

　　（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。

　　三级护理

　　1、病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。

（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。

　　2、护理要求：

（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

　　（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。

查　对　制　度

一、医嘱查对制度：

1、处理医嘱，应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者均需签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

长期医嘱执行后，在执行单上签名并保留执行单。

4、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，并保留用过的空安瓶，经两人核对后，方可弃去。

医师及时补记医嘱，补写后须经两人核对。

5、整理治疗卡后，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱一次，并记录。

二、服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。

三查：

操作前、操作中、操作后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：

注意用药后的反应。

2、给药前应检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对，用后保留空安瓶。

给多种药物时要注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无破损。

2、查输血单上供血者姓名、血型（A、B、O及RH血型）、血袋编号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集及检验者签名，查血液的有效期。

5、输血前配血报告需经两人查对无误签字后方可执行，输血时需加强观察，保证安全。

6、输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理，以备必要时检验。

1、每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开饭时，在病人床前再查对一次。

医院值班与交接班制度

　　一、医院各项工作顺利进行，各科室必须科学合理地安排工作，排好班。

排班后，值班人员不得随意擅自调换或更改。

确因特殊情况需要调班者，必须向科主任或排班者说明，经协调后方可换班。

　　二、值班人员必须按时交接班，做到不迟到、不早退。

并必须做到接班者未来，交班者不走。

　　三、各科室应设昼夜值班人员。

值班人员必须在岗在位。

　　四、值班医师负责全科室的临时医疗处置、急诊、会诊和危重病员的观察、治疗，并记录病程。

值班时间内，值班医师应巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄灯前、晨起床后），对危重病员应随时巡视。

值班医生遇有疑难问题,逐级请示上级医师处理;

　　五、值班护士应掌握病员的病情变化，按时完成各项护理工作。

对危重病员要严密观察，负责接待新入院病员，填写值班记录，同时检查、指导下级护理人员的工作。

对规定交接的毒、麻、精神类药品及医疗器械要当面交清。

　　六、医师、护士须严格执行交接班制度，危重病员床头交班，特殊情况个别交班。

要求做到交的清楚，接的明白。

医师交班必须按要求详细填写交班记录。

　　七、值班医师不得擅离岗位，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

有事必须离开时，应向值班护士说明去向及联系方法。

　　八、值班医师交班时将处置情况除记入病历外，应向经管医师口头重点交清，必要时向上级医师或科主任汇报。

　　九、医护集体交接班至少每周一次，由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病员思想动态，一般不超过十五分钟。

医师交接班应在主任医师或病区负责医师主持下进行。

　　十、接班人员应严格执行交接班检查制度，检查各项护理记录和医师交班记录书写情况。

　　十一、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时逐级请示报告。

　　十二、医院设立行政和医疗总值班。

负责处理值班期间全院的安全、行政和医疗、护理等紧急事宜。

　　十三、夜