工作规范医院消毒供应室工作制度.docx

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工作规范医院消毒供应室工作制度

消毒供应室

工作制度、职责、操作流程

第一部分消毒供应室工作制度

（1）消毒供应室查对制度

1、回收物品时,认真查对用物的名称,数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记。

2、配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。

3、 包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格数量,性能,清洁度,包装材料的清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带（标签）,灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包。

4.、消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:

查数量,查规格,查装载方法,查灭菌方式.装锅后:

查压力,查温度,查时间,查浓度.下锅时:

检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。

5、发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准要求.确认无误后,方可发放并登记。

（二）消毒供应室安全管理制度

1、 消毒供应室全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防电知识,能正确使用灭火器材.各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关。

2.、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:

隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤。

3.、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养、维护，严防事故的发生。

4.、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。

5、 搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势。

6、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通。

（三）消毒供应室消毒隔离制度

1、 消毒供应室布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区.办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿。

2.、工作人员必须着装整洁.换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服.口罩.戴手套,严格遵守各区操作原则。

3、严格划分去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。

4、 分别设置污染.清洁.灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。

5、 去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程。

6、 去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次.每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。

7、 质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。

（四）消毒供应室沟通协调制度

1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为。

2、 满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表，对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。

3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。

4、 做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。

5、定期向上级部门汇报工作情况。

（五）消毒供应室仪器保养维修制度

1、 各类仪器应设专人操作和维护。

工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。

2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3、 仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修。

4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。

5、 对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。

6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。

（六）消毒供应室监测制度

1、 认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作。

2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测.每日对灭菌锅进行空锅B-D试验.监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果.每周进行生物检测一次以确定其无菌效果.环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测。

3、 每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气监测。

4、对使用中的消毒液,清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一次。

5、 对一次性使用的无菌空针.输液器.分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测.热源检测及细菌检测报告。

6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录。

7、 对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测,去离子水电导每日检测。

8、各种检测结果认真登记,妥善保管.发现问题采取措施,立即改进,以保证质量。

（七）消毒供应中心质量追溯制度

1、建立质量控制过程记录与追踪制度。

记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。

2、每天记录清洗.消毒.灭菌设备的运行情况和运行参数

3、每天记录灭菌的信息.灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量.灭菌员等。

4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。

5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

6、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）记录,并妥善存档。

7、立消毒、灭菌物品召回制度。

（1）对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。

（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应检测。

3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。

（八）消毒供应室一般工作制度

1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好。

2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。

3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作。

4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。

5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区。

6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全。

7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作。

（九）消毒供应室质量管理制度

1、在护士长领导下,成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议。

2、建立健全各项质量管理制度.制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。

3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节.各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。

4、定期分析.通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。

（十）消毒供应室去污区工作制度

1、严格遵守消毒隔离制度。

2、穿戴防护用品,不得随意到其他区域走动,落实职业防护措施。

3、做好回收器械的清点.核对.登记.交接工作。

4、严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程。

5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆.分装箱等用物必须专用,不得随意出入该区.

6、工作结束后做好记录.整理.消毒.交接工作。

7、离开此区应洗手.更衣.换鞋;下班前做好安全检查。

（十一）消毒供应中心无菌物品存放区工作制度

1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。

2、工作人员进入该区,必须换鞋.戴圆帽.着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。

3、认真执行灭菌物品卸载.存放的操作流程,增强无菌观念。

4、灭菌物品存放的有效期:

（1）使用棉布类包装的灭菌包,有效期为14天;未达到<医院消毒供应中心管理规范>规定的环境温度.湿度标准,其有效期应为7天。

（2）使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。

（3）使用一次性医用皱纹包装纸.医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。

（4）使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。

（5）具有密封性能的硬质容器,有效期为6个月（遵循先进先出原则）。

5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。

6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。

7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。

8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。

9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。

10、其他按消毒供应室一般工作制度执行。

（十二）消毒供应室物品召回制度

1、对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记

2、发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已经使用应向相关上级部门汇报备案.

3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品,查找原因,重新处理,再次进行相应监测。

4、质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见,及时改进,不断提高.

5、消毒供应室应逐步实现质量控制过程的信息化管理.

（十三）消毒供应室缺陷管理制度

1、消毒供应室工作人员必须有高度的责任感,遵守医院规章制度,认真履行岗位职责,严格遵守各项规章制度和技术操作流程.

2、制定并落实各种缺陷防范预案,护士长.组长和质控监测员应严格把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作.

3、制定相应缺陷处理办法和应急预案,对薄弱环节和关键岗位重点监控,及时妥善处理

4、出现缺陷问题,当事人应及时报告并采取有效补救措施

5、定期对缺陷问题进行分析.讨论.评价,明确责任,及时整改,促进质量持续改进。

第二部分消毒供应室各类人员岗位职责

消毒供应室各级人员职责

一、护士长职责

1.护士长负责组织医疗器材、敷料的准备、保管、供应和行政管理工作。

2.督促本科室人员贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3.定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和消毒效果，发现异常，立即上报检修。

4.负责岗位日常工作的人力安排，参与日常工作的推进和质量检查，提供人员的工作考核、考勤情况。

5.负责医疗器材、敷料、药品物资的清领、报销工作。

6.组织所属人员深入临床科室，实行下收下送，检查所供应的器敷料的使用情况，征求意见，改进工作。

（1次/2个月）

7.负责工作环境清洁和安全工作的监督管理。

8.完成上级指派的临时性工作。

二、主管护师职责

1.在护士长指导下，工作和质量的检查。

2.负责督促检查本科工作质量，发现问题及时解决。

把好质量关。

3.解决本科业务上的疑难问题，参与制定本科业务学习计划和组织实施。

4.对本科发生的差错，事故，进行分析、鉴定，并提出预防措施。

5.组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。

6.督察本科人员执行