儿童肠息肉术后电凝综合征的临床特征及危险因素分析全文.docx

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儿童肠息肉术后电凝综合征的临床特征及危险因素分析全文

2021儿童肠息肉术后电凝综合征的临床特征及危险因素分析（全文）

  肠息肉是儿童无痛性便血的首要原因，以幼年性息肉为主，遗传性错构瘤性息肉病综合征［幼年性息肉病、黑斑－息肉病综合征（Peutz－Jegherssyndrome，PJS）］及家族性腺瘤性息肉病综合征少见。

儿童肠息肉主要通过结肠镜切除治疗，受限于儿童肠道管腔小、管壁薄，内镜操作医师技术熟练程度及手术方式的选择，在切除广基巨大息肉时存在穿孔及电凝综合征（postpolypectomyelectrocoagulationsyndrome，PPECS）的严重风险。

PPECS为电切时电流局部刺激并穿透肠壁浆膜层引起的非穿孔性渗出，导致腹膜炎症反应，肠息肉切除后PPECS发生率为0.5％~1.2％，然而关于儿童结肠镜肠息肉切除术后PPECS的发生情况及相关危险因素缺乏全面性临床研究。

现回顾性总结2015年1月至2019年12月郑州大学附属儿童医院收治的肠息肉电切术后发生PPECS患儿的临床资料，旨在探讨儿童PPECS的临床特征及相关危险因素，为临床手术干预提供理论依据。

对象和方法

  一、对象

  回顾性研究。

选择2015年1月至2019年12月郑州大学附属儿童医院内镜中心经内镜肠息肉电切术后发生PPECS的23例患儿为研究对象（即PPECS组），为排除操作者技术水平因素，采用简单随机数字法选取同期由相同内镜医师完成肠息肉手术115例患儿作为对照组（即非PPECS组）。

本研究设计遵循赫尔辛基宣言并经郑州儿童医院伦理审查委员会批准（2020－K－019），均签署知情同意书。

两组患儿纳入标准：

（1）行内镜下肠息肉切除术患儿；

（2）临床资料齐全。

排除标准：

（1）家族性息肉病者；

（2）伴有炎症性肠病者；（3）缺血性结肠炎者；（4）结直肠病变通过活检钳、圈套器冷切除者；（5）有穿孔和出血并发症者；（6）因憩室炎、阑尾炎造成的发热和白细胞升高者。

  二、方法

  1.手术方式及术后处理：

（1）器械包括日本PENTAX公司电子结肠镜（EC－3490TFi）、一次性黏膜注射针、软组织夹、电圈套器、热活检钳、氩离子凝固器、透明帽、德国ERBE公司VIO300D电外科工作站。

（2）所有电子结肠镜检查患儿配合静吸复合麻醉，自回肠末端为起点，边退镜边观察息肉，记录息肉的部位、大小、数目、有无根蒂。

内镜切除手术方式主要分为①＜5mm息肉选择热活检钳灼除；②有蒂息肉选择圈套器套扎电凝术，圈套器套扎根蒂近息肉侧，使用ENDOCUT电切Q模式，功率25~30W，切除时通过内镜调节使息肉远离肠壁，助手缓慢收紧圈套器，完整切除息肉；③广基息肉选择内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR），在息肉根部注射甘油果糖+亚甲蓝混合液+肾上腺素（1∶10000）使基底部隆起，套扎后提起息肉电凝电切；④对于直径＞50mm或＞25mm的分叶状息肉，注射后使基底部隆起后，将息肉多次圈套分块电凝电切。

根据息肉大小选择整块切除或分块切除方式。

切除息肉后可用尼龙绳、软组织夹、氩离子凝固器、热活检钳等处理病灶创面。

所有息肉切除标本送病理检查。

术后予无渣饮食，补液及止血药物治疗。

观察患儿是否有腹痛、发热、贫血、便血等情况。

  2.PPECS诊断标准：

肠息肉术后出现腹部局限性腹肌紧张、压痛及反跳痛，伴发热（＞37.8℃），白细胞计数升高（≥10.8×109/L），且腹X线片或CT排除肠道穿孔。

  三、统计学处理

  采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以图片±s表示，组间比较采用t检验。

计数资料以例（％）表示，组间比较采用χ2检验。

单因素Logistic回归分析筛选出可能与PPECS发生相关的危险因素，将发生PPECS设为因变量，内镜操作时间＞30min、切除方式、病变直径大小、广基息肉类型、右半结肠病变作为自变量，多因素Logistic回归分析筛选出影响PPECS发生的独立危险因素。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

  一、患儿临床表现及处理

  23例经内镜下肠息肉电切术后发生PPECS，发病率为1.1％（23/2083），多见于巨大广基息肉电凝过度后患儿（图1），其中男13例（56.5％）、女10例（43.5％）。

患儿年龄（3.5±1.5）岁，年龄≤3岁者19例（82.6％），年龄＞3岁者4例（17.4％）。

术中发现肠息肉≥25mm者18例（78.3％）。

内镜操作时间（56±15）min；采用EMR13例（56.5％），高频电切除10例（43.5％）；整块切除5例（21.7％），分块切除18例（78.3％）；病变直径大小为（38.4±3.7）mm；病变位于右半结肠11例（47.8％），左半结肠9例（39.1％），直肠3例（13.0％）；息肉有蒂5例（21.7％），广基18例（78.3％）；术后发现白细胞升高21例（91.3％）；23例患儿术后均出现腹痛、发热，但血培养结果均为阴性；术后抗菌药物使用时间（7.8±4.5）d；住院时间（9.8±1.3）d。

23例患儿予禁食、抗感染及补液治疗，经保守治疗PPECS症状消失，白细胞正常。

  二、PPECS组与非PPECS组患儿一般资料比较

  PPECS组与非PPECS组患儿一般资料见表1，PPECS组的内镜操作时间（t=18.086，P＜0.01）、分块切除比例（χ2=17.358，P＜0.01）、病变直径大小（t=15.127，P＜0.01）、息肉分布右半结肠（χ2=7.035，P＜0.05）、广基息肉比例（χ2=29.259，P＜0.01）均明显高于非PPECS组；PPECS组白细胞计数（t=6.085，P＜0.05）、血清C反应蛋白（C－reactiveprotein，CRP）（t=5.531，P＜0.05）明显高于非PPECS组。

两组患儿年龄、性别、手术方式、术后抗菌药物应用时间、住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

  三、PPECS单因素Logistic回归分析

  将两组比较差异有统计学意义的危险因素纳入单因素Logistic回归模型中分析（表2），结果显示内镜操作时间＞30min、切除方式、病变直径大小≥25mm、广基息肉类型、右半结肠病变可能与PPECS发生相关（均P＜0.05）。

与患儿术后白细胞、CRP变化无相关性。

  四、PPECS多因素Logistic回归分析

  将单因素分析中有统计学意义的因素纳入Logistic多元回归分析（表3），结果显示病变直径大小≥25mm、广基息肉类型及病变位置位于右半结肠是PPECS发生的独立危险因素（均P＜0.05）。

讨论

  儿童肠息肉可表现为便血、腹痛、腹泻，少见色素沉着、肠套叠、肠梗阻、贫血及营养不良等症状。

儿童各年龄段常见单发有蒂良性幼年性息肉，根据临床表现及内镜检查确诊肠息肉，首选内镜下切除治疗。

随着儿童内镜下肠息肉高频电凝切除术在专科医院的开展，需要重视术后PPECS的发生。

  本研究中2083例经内镜肠息肉切除术患儿中有23例术后出现PPECS，发生率为1.1％，与既往文献研究基本一致。

PPECS是由电凝产生的热量损伤全层肠壁，局部浆膜层发白和浆液渗出引起局限性炎症反应，被称为“浆膜伤”或“透壁伤”。

主要症状为腹痛、发热，伴白细胞、CRP升高。

因其腹膜炎症状局限，常于术后48h内出现，早期不易与肠穿孔鉴别，需腹X线或CT检查有无气腹，以排除肠穿孔，避免外科手术处理。

治疗措施包括卧床休息、禁食、抗菌药物及静脉补液支持治疗，使用抗菌药物控制感染抑制肠道菌群异位有利于临床症状缓解。

若症状持续不缓解，需警惕延迟穿孔，必要时再次评估。

  本研究中因发生PPECS的病例数较少，为充分反映暴露因素与研究结果的相关性，选取由同一内镜医师操作的115例作为对照组，发现内镜操作时间＞30min、切除方式、病变直径≥25mm、广基息肉类型、右半结肠病变可能与PPECS发生相关。

将上述临床指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示病变直径大小以≥25mm、广基息肉类型及病变位置位于右半结肠均是PPECS发生的独立危险因素。

儿童肠壁肌层较薄，尤其纵行肌更薄，肌层发育不良，无明显结肠带与脂肪垂，黏膜下组织富有血管且脆弱，弹力纤维不发达。

因此，手术刺激后，肠屏障功能受损，肠道细菌易异位，且大网膜短，局限能力差，易出现腹腔积液、腹痛、感染等临床症状。

因直肠肠壁较结肠的肠壁通常要厚，且位于盆腔内炎症不易扩散到腹腔，故PPECS多发于右半结肠较直肠明显增高。

临床观察结果表明，结肠息肉病变直径≥25mm，息肉蒂较粗，滋养血管粗大，血供丰富，切除过程中需增加电流强度，延长电凝时间预防出血，故巨大息肉或广基息肉切除后PPECS发生风险明显增高。

同时，病变越大手术时间相对越长，电流热灼伤概率增大，伴随固有肌层大面积暴露，导致PPECS风险增加。

此外，部分PPECS的风险与内镜医师经验及手术时间，选择合适的内镜型号及辅助器械，围手术期预处理等因素有关。

  鉴于儿童肠道发育与肠息肉的特点，内镜医师在进行肠息肉切除时需避免PPECS的发生。

由熟练掌握肠镜操作高年资内镜医师手术，谨慎操作右半结肠病变，选择规范的切除方式，优化内镜手术操作，缩短内镜操作时间。

广基肠息肉切除时需长时间的电切电凝，注射甘油果糖+亚甲蓝混合液+肾上腺素（1∶10000）形成液体垫，减少热传导及全层损伤，降低术后出血、穿孔及PPECS的发生。

也可术前行超声内镜检查，根据息肉的起源层次及组织来源，提前预处理，防止电凝时间过长。

对于创面较大或电凝时间较长的患者，术后可预防性使用抗菌药物。

本研究纳入手术病例多为广基息肉，为防止术后肠道感染，延长了术后抗菌药物使用时间，存在经验性治疗的局限性；根据抗菌药物规范化使用要求，目前本中心仅在广基或多发息肉术前30min应用抗菌药物1次，并在术后追加1次，单发或＜20mm息肉均不使用抗菌药物，临床观察未增加术后感染风险，后期肠息肉切除术中将更加规范合理使用抗菌药物。

  本研究是回顾性分析，尚有不足之处：

（1）对于哪些类型息肉需要注射、医师临床经验及操作方式的界定、出现PPECS后未进一步内镜评估肠壁情况、抗菌药物应用时间、患儿营养状况未尽详细研究分析。

（2）本研究只是基于住院患者的单中心、回顾性研究，纳入病例数较少，可能存在一定的偏倚。

综上所述，内镜下电切除术对于儿童肠息肉治疗总体相对安全，PPECS是少见并发症，大多反应较轻。

术前评估，术中注意预防，根据危险因素，术后早期发现诊断，给予合理的治疗，可有效避免PPECS及进一步穿孔等严重并发症的发生。