北京高精尖产业发展基金.docx
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北京高精尖产业发展基金
北京高精尖产业发展基金
合作机构申报材料
（参考模版）
第一部分封面
第二部分申请书
第三部分承诺书
第四部分申报材料
（封面）
北京高精尖产业发展基金
合作机构
申报材料
申请单位：
法定代表人：
单位地址：
联系人：
联系电话：
申请时间：
年月日
（申请书）
北京高精尖产业发展基金
合作机构申请书
市财政局、市经济信息化委：
依据《关于公开征集2015年北京高精尖产业并购投资基金合作机构的通知》要求，为促进北京市高精尖产业发展，本单位拟申请成为北京高精尖产业发展基金子基金合作机构。
现提出相关申请材料，请审阅。
联系人：
联系电话：
法定代表人（签字）：
申请单位（签章）：
申请时间：
年月日
（承诺书）
北京高精尖产业发展基金
合作机构承诺书
本单位郑重承诺，此次为申请与北京高精尖产业发展基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。
本单位已知悉并接受《关于公开征集2015年北京高精尖产业并购投资基金合作机构的通知》规定内容。
如果出现与北京高精尖产业发展基金相关政策及其他国家有关法律、法规相违背的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。
特此承诺。
法定代表人（签字）：
申请单位（签章）：
申请时间：
年月日
（申报材料）
北京高精尖产业发展基金子基金合作机构申请表
一、合作机构（发起人）基本情况
机构名称
注册日期
注册资本
其中实缴货币出资
组织机构代码
法定代表人
注册地址
认购基金份额
备案机构
备案时间
通讯地址
网址
申报联系人
手机
邮箱地址
办公电话
二、合作机构股东情况（单位：
万元）
序号
股东名称
出资比例
出资方式
简介
1
2
…
三、合作机构经营情况
年度
资产总额（万元）
营业收入（万元）
管理基金数量（个）
管理基金规模（亿元）
2014年
2013年
2012年
四、投资案例及业绩简介
投资理念和主要投资领域
投资成功案例
（包括但不限于：
被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。
可另附文字说明）
法定代表人签字：
申报单位盖章：
年月日
北京高精尖产业发展基金子基金设立方案概要
一、拟设立子基金基本情况
基金名称
拟成立时间
基金规模
投资领域/方向
基金期限
基金管理费收取
二、基金管理公司（GP）简介
公司名称
成立时间
注册资本
法定代表人
投资关键人
GP拟申请基金
出资额
公司股权结构
序号
股东名称
出资额（万元）
占比
简介
1
…
三、主要出资人情况（LP）（单位：
万元）
序号
出资人名称
出资额（万元）
出资时间及比例（分次）
出资人简介
1
…
四、投资委员会构成
序号
投委会成员姓名
专业领域
主要业绩
是否投资关键人
1
…
五、投资进度
年份
第一年
第二年
第三年
第四年
金额（万元）
比例（%）
六、储备项目简介
序号
拟投资项目名称
拟投资金额
退出方式
预期收益
1
…
子基金设立方案目录
一、子基金设立背景和目标
对高精尖产业**领域行业发展趋势的理解，子基金的投资方向说明，对北京市高精尖产业的促进作用，重点解决的北京市高精尖产业发展难题和产业创新点等。
二、子基金设立的方案
（一）子基金的情况
主要包括：
设立子基金的目的、名称、企业性质、规模和出资结构、退出模式、存续期及投资进度安排等。
（二）子基金管理机构情况
主要包括：
注册资本、股权结构、核心优势分析、组织形式（包括董事会、监事会、经理层、核心管理人员详细情况，部门设置情况，各部门专业人员配置情况）等。
（核心管理人员需填写本模板附件1中《主要管理人员情况表》，并附以相关职业证书复印件）
（三）子基金及管理机构管理体系
主要包括：
内部管理机制、风险控制体系、投资决策流程等。
（四）投资管理模式
主要包括：
子基金运营管理方式、管理费提取、收益分配、内部激励机制等。
三、投资计划和项目储备
（一）子基金投资计划
主要包括：
投资地域、投资行业领域及项目投资方式、投资进度等。
（二）目前储备的可投项目
主要包括：
项目基本情况、投资亮点、投资金额、预计退出方式和收益。
四、基金效益
（一）子基金经济效益
主要包括：
财务测算及对北京的税收贡献。
（对基金管理公司、投资人、基金公司等潜在纳税主体的预计）
（二）产业促进效益
主要包括：
对北京市相关产业的促进，对北京市上市公司或龙头企业的影响，对京津冀产业协同发展的影响等。
（三）综合结论
五、资金募集到位说明
主要包括：
资金来源情况（主要发起人简介、出资意向函等）、募集方式、可投资资金规模、资金到位计划等。
六、子基金协议及管理制度文件
（一）子基金的《发起人协议》或《合伙协议》草案；
（二）子基金管理机构《章程》草案；
（三）子基金《委托管理协议》草案；
（四）其他拟定的制度或协议草案。
附件：
1、申请合作机构简介及主要管理人员情况
（1）合作机构简介
（2）主要管理人员情况
重点包括：
法定代表人简表、高级管理人员简表、主要专业技术人员简表、身份证复印件、相关职业证书复印件等相关材料。
主要管理人员情况表
合作机构名称：
填表日:
年月日
姓名
性别
国籍
职务
任职时间
学历
专业
出生年月日
家庭住址
办公电话
手机
E-mail
通讯地址
邮编
受教育经历
工作简历
从业经验
投资及相关经验类别
供职机构与职务
年限
1.股权投资
2.企业管理
3.投资咨询
4.产业及相关专业技术
5.产业及相关行业市场营销
6.企业上市辅导及行业分析
7.在政府机构从事经济管理
关注领域及业绩
2、申请机构投资业绩相关证明材料
重点包括：
已投资项目的基本情况、投资回报、项目投资后的增值服务。
3、申请合作机构章程及营业执照副本复印件
4、申请合作机构近三年审计报告
5、申请合作机构有关诉讼、或有风险事项说明
6、申请合作机构投资子基金的决策文件
申请合作机构投资子基金的董事会、股东会（合伙人会议）决议
7、其它需说明事项
（注：
申报表格及材料应按照顺序排列，一律用A4纸张，统一左侧装订，一式8份并加盖公章。
）
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