疾病营养治疗指导方案心脑血管疾病营养治疗原发性高血压.docx

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心脑血管疾病营养治疗原发性高血压

　　一、概述 

　　Hypertensionisacommonpublichealthproblemindevelopedcountries.Untreatedhypertensionleadstomanydegenerativediseases,includingcongestiveheartfailure,end-stagerenaldisease,andperipheralvasculardisease.Itisoftencalleda“silentkiller”becausepeoplewithhypertensioncanbeasymptomaticforyearsandthenhaveafatalstrokeofheartattack.Althoughnocureisavailable,preventionandmanagementdecreasecardiovasculardiseasemortalityoverthelasttwodecadeshasbeenattributedtotheincreaseddetectionandcontrolofhypertension.Theemphasisonlifestylemodificationshasgivendietaprominentroleforboththeprimarypreventionandmanagementofhypertension.

　　Ofthosewithhighbloodpressure,90%to95%haveessentialorprimaryhypertension,forwhichthecausecannotbedetermined.Mostlikelytherearemanycauses,includingrenaldysfunction.Intheremaining5%,hypertensionarisesastheresultofanotherdisease,usuallyendocrine,andthusisreferredtoassecondaryhypertension.Dependingontheextentoftheunderlyingdisease,secondaryhypertensioncanbecured.

（一）定义与分类

　　1999年世界卫生组织/国际高血压联盟指南（WorldHealthOrganization-InternationalSocietyofHypertensionguidelines,WHO/ISHguidelines）中的高血压定义为：

未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

血压水平与心血管疾病危险呈正相关。

WHO/ISH指南专家委员会认为，以往以“期”分类有病程进展阶段的含义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故改用“级”。

所以目前的1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代美国国家委员会指南中的1、2、3期，又将临界高血压列为1级的亚组（收缩压为140～149mmHg，舒张压为90～94mmHg），还将收缩压140～149mmHg、舒张压＜90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压。

除以上表述外，WHO/ISH指南还强调，患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据血压水平，还要根据其他危险因素的数量和程度，即“轻度”高血压只是与重度血压升高相对而言，并不意味预后必然良好。

目前中国高血压防治指南基本上采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准。

表14-1　血压水平的定义和分类

类　　别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

理想血压

＜120

＜80

正常血压

＜130

＜80

正常高值

120～139

80～89

高血压

1级（轻度）

140～159

90～99

2级（中度）

160～179

100～109

3级（重度）

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

＜90

引自：

陆再英、钟南山主编，内科学（第7版），2008年。

（二）流行病学

　　我国1991年对15岁以上94万人群进行了抽样调查。

结果显示，与10年前相比，高血压的患病率增加25%。

调查还显示，高血压的知晓率、治疗率、控制率均很低，尤其是控制率仅达2.9%。

2001年我国脑血管疾病居城市居民死亡原因第二位，在农村居首位。

据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管疾病将占首位。

高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，不仅患病率高、死亡率高，而且可引起心、脑、肾并发症，是冠心病、脑卒中和早死的主要危险因素。

　　世界大部分地区人群高血压患病率及平均血压水平随年龄增长而增高，一般在35岁以后增长幅度较大。

在60岁以前，一般男性患病率高于女性，但60岁以后则女性高于男性。

年幼时血压偏高者其血压随年龄增高的趋势更为明显。

高血压患病率存在着明显的地区差异。

在我国呈现自南向北逐渐升高的趋势，北方患病率高，南方低；城市高于农村；经济发达地区高于未发达地区。

　　（三）主要临床表现 

　　原发性高血压起因缓慢，早期多无症状，一般在体检时偶然发现血压升高，部分病人可出现头痛、头胀、发晕、耳鸣、失眠、注意力不集中、颜面潮红、脾气急躁等症状。

症状与血压水平未必一致。

有些病人由于适应了高血压的身体反应，自己没有任何不适之感，因而对高血压没有进行治疗，这是非常危险的。

　　随病程进展，血压持久升高，全身中小血管长期处于高压状态，引起血管痉挛，动脉管壁增厚、管腔变窄，导致动脉硬化，器官组织缺血，最终引起心、脑、肾等重要器官损害。

　　二、营养代谢特点

　　Anumberofnutritionalfactorsareimplicatedinthepathophysiologyofhypertension.Thosemoststudiedincludethemineralssodium,potassium,calcium,andmagnesium,andotherfactorssuchasfattyacids,vitamins,andantioxidants.

　　Sodiumintakeisweaklyassociatedwithbloodpressureinpopulationstudies.Pooleddatafromclinicaltrialsshowthatdietarysodiumrestrictionleadstosmallbutsignificantreductionsinbloodpressure.Inarecentrandomizedtrial,theDietaryApproachestoStopHypertension（DASH）study,theadditionofsodiumrestrictiontoadietdesignedtolowerbloodpressureledtoafurtherhypotensiveeffect.Moderatereductions,however,aremorereadilyachieved.

　　Sodiumactsinconcertwithothermineralsininfluencingbloodpressureregulationandintakeofpotassium,magnesium,andcalciumareallinversely（butweakly）correlatedwithhypertensioninpopulationstudies.

　　Increasedconsumptionoffishoilsrichinn-3fattyacidshasbeenshowntodecreasebloodpressureinsome,thoughnotall,studies–probablybypromotingthesynthesisofvasodilatoreicosanoids.

　　Vascularproductionofoxidantsandfreeradicalsisincreasedinhypertensionandimpairsendothelium-dependentvasodilatation.AnumberofantioxidantsincludingvitaminCandvitaminEhavebeenshowntoreducebloodpressureinhypertensivesubjects.Theroleofothervitaminsinbloodpressureregulationislessclear.

　　原发性高血压的发病机制至今尚未明确，一般认为是多种因素影响了血压：

膳食因素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、中枢神经系统和自主神经等。

其中一致公认的、影响血压的主要膳食因素有盐、酒精和体重。

其它被推测影响血压的膳食因素有镁、钙、膳食纤维、脂肪、蛋白质和某些碳水化合物，然而研究结果迄今尚不一致，有待明确。

高血压非药物治疗的途径还包括增加钾的摄入量、增加需氧运动，以及戒烟，这三种途径可以作为低危险个人（即无糖尿病或心血管病，收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg）第一步治疗的全部要求，也可作为高危险个人联合治疗方案的一部分。

（一）钠

　　在日常膳食中，钠一般是以食盐的形式消费的。

大量的流行病学研究、动物实验及临床观察均显示，食盐的摄入量与高血压的发生率密切相关。

在对世界各地32个国家52个中心10079名20～59岁男女测定24小时尿钠排出量与血压关系的研究中发现，平均尿钠排出量和血压呈正相关。

校正后发现尿钠每增加100mmol/d（2300mg钠），收缩压增加3～6mmHg，舒张压增加0～3mmHg。

相反，适量减钠可降低高血压和心血管事件的发生率，尤其是超重者。

　　钠盐摄入过多引起高血压的机制尚未明了，可能与细胞外液扩张、心排血量增加、组织过分灌注以致造成周围血管阻力增加和血压增高有关。

　　另外，个体对盐的敏感性不同，即盐对血压的作用存在个体差异，原因并不清楚，可能是由于血管系统对循环血容量和对钠排出延迟的纠正能力的差异所致。

（二）肥胖

　　成年人体重增加是导致高血压的一个重要危险因素。

肥胖之所以与高血压相关，可能与以下因素有关：

①血容量过多；②心输出量增加而周围抗力没有相应降低；③交感神经系统兴奋性增强；④胰岛素抵抗。

　　成年人随着体重的增加，患高血压的危险性也增加，尤以20～40岁开始增加体重者危险性最大。

一般来说，超重使发生高血压的危险性增加2～6倍。

当患高血压者体重下降后，其血压也常随之下降。

对患有中度高血压的人来说，降低体重常是降低血压的一种有效的治疗方式。

另外，体脂分布同样重要，向心性肥胖者更易患高血压。

　　（三）酒精

　　酒精与血压相关的确切机制尚不清楚，其可能性包括：

①刺激了交感神经系统；②抑制了血管松弛物质；③钙和镁耗竭；④血管平滑肌细胞内钙增加。

　　中度和中度以上饮酒是高血压的致病因素之一，每天饮酒3～5杯以上的男子和每天饮酒2～3杯的女子尤其处于较高的危险之中，而低于上述饮酒量者危险性不会增加。

轻度饮酒者（每天1～2杯）比绝对戒酒者血压低。

与不饮酒者相比，每天饮3杯或更多者血压显著升高。

每1标准杯（standarddrink）约含酒精14g，即相当于340g啤酒，或170g佐餐酒，或43g蒸馏烈酒。

酒精类型与危险性不一致，且长期喝酒上瘾的人比刚饮酒的人对血压的影响更大。

据推测，低剂量酒精是血管扩张剂，而较高剂量酒精则为血管收缩剂。

　　（四）钾

　　钾降低血压的作用在不同类型的研究中所取得的证据始终是一致的。

高血压动物模型中，钾负荷能防止或减轻高血压的发生。

在钾摄入量高的社区，其平均血压和高血压的流行都比钾摄入量低的社区低得多。

钾通过直接的扩血管作用、改变血管紧张肽原酶-血管紧张肽-醛固酮轴线和肾钠操纵、以及尿钠排出作用而降低血压。

　　（五）钙 

　　一些对钙的观察研究发现钙的降压作用不明显，但对自1989年以来已发表的几个钙干预试验的汇总分析发现，使用约1000mg的钙补充后所有结果均显示血压有轻度下降（以收缩压为主）。

但并不提倡用超过RDA的钙摄入量来防治高血压。

　　关于膳食钙可能影响血压的机制有许多推测。

如钙有促进尿钠排出作用、调节激素潜在的血管活性作用、调节交感神经系统活性等。

　　（六）镁 

　　关于膳食镁和血压的资料相对较少。

虽然镁存在于各种各样的食物中，但不易确定并定量。

目前的观察实验发现高镁膳食与降低血压相关。

但大多数干预实验未能见到补充镁后的降低血压作用。

　　镁作用于血压的生理解释可包括血镁升高降低血管弹性和收缩力、刺激了扩张血管剂前列腺素I2的产生，以及镁缺乏可增强血管收缩力等。

（七）脂类

　　大多数观察研究并未发现总脂肪摄入量和血压之间有固有的关联。

由于总脂肪酸的变化常常导致其他膳食因素也一起变化，所以血压的反应可能并非只是脂肪摄入量变化所致。

　　动物和人的资料都显示，n-3和n-6的多不饱和脂肪酸有调节血压的作用，且呈现剂量-效应关系。

但是基于对鱼油反应的不确定性和需要大剂量才能引起血压的微小变化，权威的结论是鱼油不可能对健康人防治高血压有益。

作为健康膳食的一部分，鼓励多吃鱼比服用鱼油补充剂更为明智。

　　绝大部分的研究并未发现高MUFA膳食对血压的作用，尽管有人主要根据观察研究提出MUFA摄入量高的地中海型膳食也可降低血压。

　　关于膳食胆固醇与血压的关系所知甚少，且研究结果不一致。

　　总之，脂肪摄入量和各种脂肪酸如何影响血压，以及在这些因素中是否存在着相互作用，仍然不是非常清楚。

即便大多数干预试验证明降低脂肪摄入量可以降低血压，但此作用可能并非是脂肪单独所致。

　　（八）蛋白质

　　一些动物试验和许多流行病学研究显示膳食蛋白质与血压呈负相关。

但干预实验中如增加膳食蛋白质往往同样增加其他营养素而影响对血压的评价。

　　膳食蛋白质可以影响血压的根本机制尚不清楚。

有人提出某些氨基酸，如精氨酸、酪氨酸、色氨酸、蛋氨酸和谷氨酸，是影响神经介质或血压的激素因子。

尤其是大豆富含精氨酸，是一种潜在的血管抑制剂，也是血管抑制剂NO的前体。

　　（九）碳水化合物

　　有关碳水化合物对血压影响的研究极少。

动物实验与人类研究结果也不一致。

因此，需要更多的研究来澄清各种碳水化合物对血压的作用。

　　有研究证明膳食纤维与血压呈负相关，尤其是可溶性膳食纤维可能由于影响了胃肠道功能而间接地影响胰岛素代谢，从而起到降低血压的作用。

　　三、营养治疗原则

　　Giventhecloserelationshipbetweenobesityandhypertension,weightlossisafundamentalpartofbloodpressurereductioninobeseandoverweightindividualsandhasbeenshowntolowerbloodpressureandtherequirementforantihypertensivedrugsinclinicaltrials.Reductioninalcoholconsumptionmaydecreasebloodpressureinthosewhodrinktoexcess.

　　AspecialdiethighinfruitandvegetableswasdesignedbyDASHStudyasacontrolleddietforpatientsinhypertension.ThecompositionoftheDASHdietisshownasfollowed:

（1）highin:

fruit,vegetables,lowfatdiaryproducts,fish,poultry,wholegrains,nuts;

（2）lowin:

redmeats,fats,sugar-sweetenedfoods,sugar-sweetenedbeverages.

　　高血压的非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等。

以下的生活方式改变可以作为高血压的辅助或常规的治疗：

①如果超重就减重；②有氧运动；③限盐；④限酒；⑤维持足够的膳食钾、钙和镁摄入；⑥戒烟；⑦降低膳食饱和脂肪和胆固醇的摄入量。

（一）控制体重

　　体重与血压、体重变化与血压变化之间的强相关表明，过重者减重和避免肥胖都应是防治高血压的关键策略。

新的减肥目标是适度的体重减轻，即减轻10%甚至5%的体重足以控制、或至少改善大多数肥胖症的并发症。

　　近年儿童超重现象甚为普遍，城市中发生率竟高达20%以上。

儿童期肥胖者及成人时仍肥胖的比例较高，患心脑血管疾病的危险性相应增加，故控制体重应从早期开始。

（二）合理膳食

　　1.减少钠盐WHO建议每人每日食盐用量以不超过6g为宜。

我国居民食盐摄入量过高，平均值是WHO建议量的两倍以上。

我国膳食中的钠80%来自烹饪时的调味品和含盐高的腌制品，包括食盐、酱油、味精、咸菜、咸鱼、咸肉、酱菜等。

因此限盐首先要减少烹调用调料，并少食各种腌制品。

　　2.减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质低脂的动物性蛋白质能有效地改善一些危险因素。

大豆蛋白具有显著降低血浆胆固醇水平的作用。

此外，动物性和大豆蛋白质食品还含有许多生物活性成分，可以提供除降低胆固醇以外的保护作用。

因此作为低饱和脂肪膳食的一部分，动物性和/或大豆蛋白质的摄入量应占总能量的15%或以上。

　3.注意补充钾和钙蔬菜和水果是钾的最好来源。

每100g食物含量高于800mg以上的食物有麸皮、赤豆、杏干、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、紫菜等。

　　奶和奶制品是钙的主要来源，其含钙量丰富，吸收率也高。

发酵的酸奶更有利于钙的吸收。

每100ml的牛奶约含100mg左右的钙。

奶中钙、钾、镁三种元素都有降低血压和卒中危险性的作用。

此外，奶是低钠食品，对降低血压更有好处。

奶制品还能降低血小板凝集和胰岛素抵抗作用。

　　4.多吃蔬菜和水果素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能是由于水果、蔬菜富含膳食纤维、低脂肪的综合作用。

　　5.补充维生素C大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸排出体外，从而改善心脏功能和血液循环。

橘子、大枣、番茄、芹菜叶、油菜、小白菜、莴笋叶等食物中，均含有丰富的维生素C。

多食用此类新鲜蔬菜和水果，有助于高血压病的防治。

　　6.限制饮酒过量饮酒会增加高血压脑卒中等病的危险，而且饮酒可增加对降压药物的抗性，故提倡高血压病人应戒酒。

考虑到少量饮酒对心血管总体的作用，轻度饮酒（每天1～2杯）的人可以不改变饮酒习惯。

建议饮酒每天限制在2杯（约含酒精28g）或以下，女子应更少，青少年不应饮酒。

　　（三）增加体力活动

　　有规律的有氧运动可以预防高血压的发生。

体力活动还有助于降低体重，两者结合更有利于血压降低。

　　要根据自己的身体状况，决定自己的运动种类强度、频率和持续运动时间。

可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、舞蹈等项目。

运动强度需因人而异，运动频率一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，还可根据自己的身体状况、所选择的运动项目和气候条件等而定。

　　（四）其它

　　包括减轻精神压力、保持心理平衡等。

尼古丁能使血压一过性地升高，还能降低服药的顺应性，增加降压药物的剂量，因此提倡高血压者戒烟。

　　四、饮食治疗方案 

（一）宜用食物 

　　1.多食用能保护血管和具有降血压、降血脂作用的食物。

有降压作用的食物有芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等。

降脂食物有山楂、大蒜以及香菇、平菇、蘑菇、黑木耳、银耳等蕈类食物。

　　2.多食用富含钙的食物，如乳类及其制品、豆类及其制品、鱼、虾等。

　　3.富含维生素的新鲜蔬菜、水果，如青菜、小白菜、芹菜叶、莴笋、柑橘、大枣、猕猴桃、苹果等。

（二）忌（少）用食物

　　1.限制能量过高的食物，尤其是动物油脂或油炸食物。

清淡饮食有利于高血压防治，油腻食物过量易导致消化不良，还可发生猝死。

限制能量摄入，使体重减轻，血压会有一定程度降低。

　　2.限制所有过咸的食物，如腌制品、蛤贝类、虾米、松花蛋、含钠量高的绿叶蔬菜等。

　　3.高血压病人宜少量多餐，每天4～5餐为宜，避免过饱。

　　4.少用烟、酒、浓茶、咖啡以及辛辣刺激性食品。

　　（三）食谱举例

表16-1-1高血压参考食谱

早餐

低脂牛奶250ml，小米粥（小米30g），麸皮面包50g

午餐

米饭（大米125g），清蒸鲈鱼150g，木耳青菜（木耳5g，青菜100g），蒜泥拌海带丝（大蒜头10g，海带丝100g），香蕉100g

晚餐

米饭（大米125g），肉末豆腐（瘦猪肉50g，豆腐150g），拌黄瓜100g，番茄冬瓜汤（番茄50g，冬瓜100g）

能量7.7MJ（1834kcal）

蛋白质73g（16%）

脂肪43g（21%）

碳水化合物289g（63%）

钠2119mg

钾1947mg

注：

全日烹调用玉米油20ml，盐4g