药理学第18章利尿药.ppt
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第第1818章章利尿药利尿药定定义义：
利利尿尿药药（diureticsdiuretics）是是作作用用于于肾肾脏脏，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。
增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。
按效能分类：
按效能分类：
呋塞米呋塞米高效利尿药高效利尿药依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼中效利尿药中效利尿药噻嗪类噻嗪类氯噻酮氯噻酮螺内酯螺内酯保钾利尿药保钾利尿药氨苯蝶啶氨苯蝶啶低效利尿药低效利尿药阿米洛利阿米洛利碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。
思考与讨论思考与讨论11、利尿药的分类、代表药、作用部位及、利尿药的分类、代表药、作用部位及机制、主要的临床应用？
机制、主要的临床应用？
22、各类利尿药对血钾有何影响？
、各类利尿药对血钾有何影响？
33、高效利尿药的主要不良反应？
、高效利尿药的主要不良反应？
第一节第一节利尿药作用的生理学和利尿药作用的生理学和药理学基础药理学基础肾肾脏脏解解剖剖图图肾小球滤过肾小球滤过肾脏泌尿生理及利尿药作用部位肾脏泌尿生理及利尿药作用部位第二节第二节影响电解质转运的影响电解质转运的利尿药利尿药一、高效能利尿药一、高效能利尿药呋塞米（呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸）呋喃苯胺酸）依他尼酸（依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸）利尿酸）布美他尼（布美他尼（bumetanide）托拉塞米（托拉塞米（torasemide）化学结构不同，但药理特性相似。
化学结构不同，但药理特性相似。
【药动学】【药动学】11、起效快，维持时间短、起效快，维持时间短22、血浆蛋白结合率高达、血浆蛋白结合率高达95%95%33、排泄、排泄通通过过近近曲曲小小管管有有机机酸酸转转运运机机制制分分泌泌或或肾肾小小球球滤滤过过，以以原原形形从从尿尿中中排排出出。
约约1/31/3经经胆胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。
汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。
44、药物消除半衰期受肾功能影响。
、药物消除半衰期受肾功能影响。
呋塞米呋塞米【药理作用】【药理作用】11、利尿作用、利尿作用作用特点：
作用特点：
（11）利尿作用强大、迅速、短暂）利尿作用强大、迅速、短暂（22）尿中电解质排泄增多）尿中电解质排泄增多（33）利尿强度与剂量有关，但有效量个体差异大）利尿强度与剂量有关，但有效量个体差异大作用部位：
作用部位：
髓袢升支粗段的皮质部和髓质部髓袢升支粗段的皮质部和髓质部作作用用机机制制：
特特异异性性地地与与ClCl-竞竞争争NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共共同同转转运运系系统统的的ClCl-结结合合部部位位，抑抑制制NaClNaCl再再吸吸收收而而发发挥挥强强大大的的利尿作用。
利尿作用。
22、扩张血管作用、扩张血管作用扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾皮质血流分布；扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾皮质血流分布；扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前后负荷，进而扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前后负荷，进而改善心脏做功，增加利尿作用。
改善心脏做功，增加利尿作用。
【临床应用】【临床应用】11、心力衰竭、急性肺水肿和脑水肿、心力衰竭、急性肺水肿和脑水肿2、其它严重水肿、其它严重水肿：
心性水肿心性水肿肝性水肿肝性水肿肾性水肿肾性水肿3、急慢性肾功能衰竭、急慢性肾功能衰竭44、高钙血症、高钙血症55、高血压、高血压66、急性药物中毒、急性药物中毒【不良反应】【不良反应】1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱2.耳毒性耳毒性3.高尿酸血症高尿酸血症4.胃肠道反应胃肠道反应5.其他其他常常为为过过度度利利尿尿所所引引起起，表表现现为为低低血血容容量量、低低血血钾钾、低低血血钠钠、低镁、低氯碱血症等。
低镁、低氯碱血症等。
剂量依赖性。
表现为眩晕、耳剂量依赖性。
表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。
鸣、听力减退或暂时性耳聋。
布美他尼的耳毒性小。
布美他尼的耳毒性小。
恶恶心心、呕呕吐吐、上上腹腹部部不不适适，大大剂量时尚可出现胃肠出血。
剂量时尚可出现胃肠出血。
偶偶见见过过敏敏反反应应如如皮皮疹疹、剥剥脱脱性性皮皮炎炎、急急性性间间质质性性肾肾炎炎、渗渗透透性性肾肾病病久久用引起血脂和血糖升高用引起血脂和血糖升高近近曲曲小小管管重重吸吸收收增增加加；与与尿尿酸酸竞争排泄机制竞争排泄机制【药物相互应用】【药物相互应用】避避免免与与氨氨基基苷苷类类抗抗生生素素和和第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素等等具具有有耳耳毒毒性性的的药药物物合合用用，两两者者产产生生协协同同作作用用，可可增加耳毒性。
增加耳毒性。
双双香香豆豆素素、华华法法林林、水水合合氯氯醛醛等等血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高抗抗凝凝血血药药物物，与与其其竞竞争争血血浆浆蛋蛋白白，增增加加药药物物的的毒性。
毒性。
与非甾类抗炎药合用，可以干扰利尿药的作用。
与非甾类抗炎药合用，可以干扰利尿药的作用。
交叉过敏、孕妇、低钾血症、肝昏迷患者禁用。
交叉过敏、孕妇、低钾血症、肝昏迷患者禁用。
二、中效能利尿药二、中效能利尿药噻嗪类（噻嗪类（thiazides）是临床广泛应用的口服利是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。
尿药和降压药。
本类药物效能相似，但效价强度可相差千倍。
本类药物效能相似，但效价强度可相差千倍。
代表药：
氢氯噻嗪代表药：
氢氯噻嗪氯噻酮氯噻酮吲达帕胺吲达帕胺12345678【药动学】【药动学】11、吸收：
、吸收：
脂溶性高，口服易吸收。
脂溶性高，口服易吸收。
22、排泄：
、排泄：
主要经近曲小管有机酸分泌机主要经近曲小管有机酸分泌机制以原形排泄。
制以原形排泄。
33、可以通过胎盘，进入乳汁。
、可以通过胎盘，进入乳汁。
噻嗪类噻嗪类【药理作用】【药理作用】1利尿作用利尿作用作用部位：
作用部位：
髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）作作用用机机制制：
抑抑制制NaNa+-Cl-Cl-协协同同转转运运系系统统，减减少少NaClNaCl再吸收。
再吸收。
作用特点：
作用特点：
（11）作用温和而持久）作用温和而持久（22）排出大量电解质）排出大量电解质22.抗利尿作用抗利尿作用可可明明显显减减少少尿尿崩崩症症患患者者尿尿量量及及口口渴渴症症状状。
其其机机制制可能与抑制磷酸二酯酶活性有关。
可能与抑制磷酸二酯酶活性有关。
33.降压作用降压作用是重要的一线抗高血压药物。
是重要的一线抗高血压药物。
降压机制：
降压机制：
用药初期：
用药初期：
排钠利尿，减少血容量而降压排钠利尿，减少血容量而降压长期应用长期应用：
降低外周阻力降低外周阻力4.4.血流动力学作用血流动力学作用【临床应用】【临床应用】11、水肿：
、水肿：
是轻、中度水肿的首选药。
是轻、中度水肿的首选药。
对心性水肿疗效好；对心性水肿疗效好；肝性水肿有效；肝性水肿有效；肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。
肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。
22、高血压病：
、高血压病：
一线抗高血压药物。
一线抗高血压药物。
33、尿崩症：
、尿崩症：
肾性尿崩症和垂体性尿崩症。
肾性尿崩症和垂体性尿崩症。
44、特发性高尿钙伴有肾结石者、特发性高尿钙伴有肾结石者【不良反应】【不良反应】11水水、电电解解质质紊紊乱乱：
如如低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。
镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。
22高尿酸血症：
高尿酸血症：
痛风者慎用。
痛风者慎用。
33代代谢谢性性变变化化：
与与剂剂量量有有关关，可可致致高高血血糖糖、高高脂脂血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。
血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。
44过过敏敏反反应应：
可可见见皮皮疹疹、皮皮炎炎，偶偶见见溶溶血血性性贫贫血血、血血小小板板减减少少、坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎等等。
肾肾功功能能不不良良、无无尿尿和磺胺类过敏者禁用本类药物。
和磺胺类过敏者禁用本类药物。
【药物相互作用及禁忌症】【药物相互作用及禁忌症】与与胺胺碘碘酮酮和和洋洋地地黄黄类类合合用用时时，应应慎慎防防低低血血钾钾引引起的不良反应。
起的不良反应。
肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素能能降降低低本本类药物的利尿作用，并增加低血钾的发生机会。
类药物的利尿作用，并增加低血钾的发生机会。
对对其其他他类类磺磺胺胺衍衍生生物物过过敏敏者者、肝肝昏昏迷迷者者、严严重重肾肾功功能能损损害害、顽顽固固性性低低血血钾钾症症、高高钙钙血血症症者者禁禁用。
用。
本药是磺胺类中效利尿药，尿钠和氯排泄明本药是磺胺类中效利尿药，尿钠和氯排泄明显增加，尿钾和镁的增加相对减少。
吲达帕胺还显增加，尿钾和镁的增加相对减少。
吲达帕胺还可通过刺激前列腺素可通过刺激前列腺素PGEPGE22和前列环素和前列环素PGIPGI22的合成的合成而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。
而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。
降压作用强、利尿作用弱。
降压作用强、利尿作用弱。
临床上主要用于临床上主要用于、期高血压及多种原因所致期高血压及多种原因所致的轻、中度水肿。
的轻、中度水肿。
吲达帕胺吲达帕胺三、低效能利尿药三、低效能利尿药本类药利尿作用弱，不作为首选药。
本类药利尿作用弱，不作为首选药。
螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）保钾利尿药保钾利尿药氨苯喋啶（三氨喋啶）氨苯喋啶（三氨喋啶）阿米洛利（氨氯吡咪）阿米洛利（氨氯吡咪）碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺醋甲唑胺醋甲唑胺螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。
人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。
Spironolactone【药动学】【药动学】口口服服吸吸收收好好，生生物物利利用用度度大大于于90%90%，服服药药后后11天天起起效效，2-42-4天天达达最最大大效效应应。
肝肝脏脏灭灭活活。
其其利利尿尿作作用用与与体体内内醛醛固固酮酮的的浓浓度度有有关关，仅仅在在体体内内有有醛醛固固酮酮存存在在时时才才发发挥挥作作用用。
对对切切除除肾肾上上腺腺的的动动物物则则无无利利尿尿作用。
作用。
螺内酯螺内酯利尿机制：
利尿机制：
竞争醛固酮受体，产生利尿作用。
竞争醛固酮受体，产生利尿作用。
作作用用特特点点：
作作用用弱弱，起起效效慢慢，作作用用时时间间长长。
利利尿尿作作用与体内醛固酮水平有关。
用与体内醛固酮水平有关。
临临床床应应用用：
用用于于伴伴有有醛醛固固酮酮增增多多的的顽顽固固性性水水肿肿；CHF；高血压；高血压；低钾血症的预防低钾血症的预防。
不不良良反反应应：
高高血血钾钾，性性激激素素样样副副作作用用，头头痛痛，疲疲倦倦、精神紊乱等。
精神紊乱等。
螺内酯螺内酯【药物相互作用及禁忌症】【药物相互作用及禁忌症】与其他保钾利尿药合用增加发生高血钾的机会。
与其他保钾利尿药合用增加发生高血钾的机会。
雌雌激激素素、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素可可减减弱弱螺螺內內酯酯的的利利尿尿作用。
作用。
高高血血钾钾症症者者禁禁用用。
无无尿尿、肾肾功功能能不不全全、肝肝功功能能不全、低钠血症、孕妇和酸中毒者慎用。
不全、低钠血症、孕妇和酸中毒者慎用。
氨苯蝶啶氨苯蝶啶利尿机制利尿机制：
不同于螺内酯。
不同于螺内酯。
作作用用于于远远曲曲小小管管末末端端和和集集合合管管，阻阻滞滞管管腔腔Na通通道道，减减少少Na的的重重吸吸收收，继继而而减减少少K+的的分分泌泌，产产生生排排Na、利利尿尿、保保K+的的作作用用，非非竞竞争争性性醛醛固固酮酮药药，对对肾肾上上腺腺切切除的动物仍有效。
除的动物仍有效。
临临床床应应用用：
用用于于治治疗疗各各种种水水肿肿，常常与与排排钾钾利利尿尿药药合用治疗顽固性水肿。
合用治疗顽固性水肿。
不良反应不良反应：
高血钾症。
高血钾症。
【药物相互作用及禁忌症】【药物相互作用及禁忌症】氨苯喋啶可减弱洋地黄的作用。
氨苯喋啶可减弱洋地黄的作用。
雌雌激激素素、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素以以及及促促肾肾上上腺腺激激素素能能可减弱本品的利尿作用。
可减弱本品的利尿作用。
与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。
与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。
严重肝、肾功能不全者、
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