等级医院培训.外科系统.ppt

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手术医师定期能力评价与再授权制度手术医师定期能力评价与再授权制度医务科医务科第第一一章章n实施手术操作权限化管理，实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

依据手术分级管理的最终目的。

依据我院我院手术医师分级授权管理制手术医师分级授权管理制度度的规定，对手术医师资格分的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

级授权实施动态化管理。

一、考核组织一、考核组织n医务科具体负责制定手术医师资质准医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。

相关科室定期考核手术科室执行情况。

相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价二、手术医师定期能力评价n

（一）手术医师能力评价周期为

（一）手术医师能力评价周期为每年度评价一次。

每年度评价一次。

n

（二）评价标准

（二）评价标准n1.对本级别手术种类完成对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；者，可授予同级别手术权限；2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术除达到完成本级别手术80%以上条件，尚以上条件，尚同时具备以下条件：

同时具备以下条件：

n

（1）获得相应手术级别的卫生专业技术）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；资格任职年限；n

（2）承担本级别手术时间满两年；）承担本级别手术时间满两年；n（3）承担本级别手术期间无医疗过错或）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；员会讨论结果为准）；n（4）在上级医师指导下完成高一级别手）在上级医师指导下完成高一级别手术术5例以上者。

例以上者。

3.当出现下列情况之一者，取当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

消或降低其手术操作权限：

n

（1）达不到操作许可必需条件的；）达不到操作许可必需条件的；n

（2）对操作者的实际完成质量评价）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；超过操作标准规定的范围者；n（3）在操作过程中明显或屡次违反）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；操作规程；n（4）承担本级别手术期间发生）承担本级别手术期间发生2次次或或2次次以上以上医疗事故或过错的；医疗事故或过错的；n（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；n（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。

晋升上一级别手术资质。

三、评价程序三、评价程序n

（一）科室手术医师资质评定小组，

（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写师手术级别及手术范围并填写手手术医师定期能力评价与再授权表术医师定期能力评价与再授权表，提交医务科审核。

提交医务科审核。

n

（二）医务科复核认定后，再次授

（二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。

予相应手术级别。

n（三）申请晋升高一级别手术权限（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写的医师，需书写述职报告，并填写手术医师级别晋升审核表手术医师级别晋升审核表，经，经科室手术医师资质评定小组讨论通科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。

过后报医务科审核。

n（四）医务科组织相关专家小组，（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。

予高一级别手术权限。

n（五）对取消或降低其手术操作权（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。

手术权限。

n（六）手术医师能力评价与（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；再授权结果院内公示；n（七）医务科备案。

（七）医务科备案。

四、监督管理四、监督管理n

（一）医务科履行手术医师能力

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督评价与再授权工作的管理、监督职责；职责；n

（二）对违反本规定的相关人员

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。

定追究其责任。

手术部位识别标示制度手术部位识别标示制度第第二二章章n为了确保手术患者的医疗安全，为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。

特制定本制度。

现识别差错。

特制定本制度。

n一、涉及有双侧、多重结构一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

侧或部位应做标记。

n二、临床医生在医疗活动二、临床医生在医疗活动中要严格执行中要严格执行术前讨论制度术前讨论制度及及手术过程管理规范手术过程管理规范。

n三、经治医生在术前要三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

手术目的。

n四、手术患者在离开病区到四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行笔对患者手术部位进行“+”形形体表标识、标示，并与患者或家体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

属共同确认及核对。

n五、手术室工作人员五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接若无标示，禁止将患者接到手术室。

到手术室。

n六、麻醉医师在为手术患者进行麻醉六、麻醉医师在为手术患者进行麻醉操作前，严格遵守操作前，严格遵守查对制度查对制度，同时，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致。

若无和患者即将进行的手术部位一致。

若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治师拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

医生标示清楚方可进行麻醉。

n手术安全核查与手术风险评估手术安全核查与手术风险评估制度与流程手术安全核查制度制度与流程手术安全核查制度第第三三章章n一、手术安全核查是由具有执业一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

查的工作。

n二、本制度适用于各级各类手二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

术，其他有创操作可参照执行。

n三、手术患者均应配戴标示有三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识患者身份识别信息的标识“腕带腕带”以便核查。

以便核查。

n四、手术安全核查由手术医师四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写逐项填写手术安全核查表手术安全核查表。

n五、实施手术安全核查的内容及流程。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

n

（一）麻醉实施前：

三方按

（一）麻醉实施前：

三方按手术安全手术安全核查表核查表依次核对患者身份（姓名、性依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

体内植入物、影像学资料等内容。

n

（二）手术开始前：

三方共同核

（二）手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报执行并向手术医师和麻醉医师报告。

告。

n（三）患者离开手术室前：

三方共同核（三）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

患者去向等内容。

n（四）三方确认后分别在（四）三方确认后分别在手术安全核手术安全核查表查表上签名。

上签名。

n六、手术安全核查必须按照上六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

填写表格。

n七、术中用药、输血的核查：

七、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

术室护士与麻醉医师共同核查。

n八、住院患者八、住院患者手术安全核查表手术安全核查表应归入应归入病历中保管，非住院患者病历中保管，非住院患者手术安全核查手术安全核查表表由手术室负责保存一年。

由手术室负责保存一年。

n九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

任人。

n十、医务科应加强对手术安全核查制度实十、医务科应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

施并加以落实。