黄国光双相障碍的诊疗常规.docx
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黄国光双相障碍的诊疗常规
双相障碍的诊疗常规
一、双相障碍的诊断标准与分类
（一）诊断标准：
根据《中国精神疾病分类和诊断标准》（第3版）（CCMD-3），临床诊断主要依据4个方面：
症状即临床相，严重程度，病程和排除其他疾病。
躁狂发作诊断标准
症状标准：
以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：
（1）注意力不集中或随境转移；
（2）语量增多；
（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；
（4）自我评价过高或夸大；
（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；
（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；
（7）睡眠需要减少；
（8）性欲亢进。
严重标准：
严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
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病程标准：
（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周。
（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。
若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。
排除标准：
排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
轻躁狂发作诊断标准
除了社会功能无损害或轻度损害外，发作符合躁狂发作标准。
抑郁发作诊断标准
以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。
严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。
某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
症状标准：
以心境低落为主，并至少有下列4项：
（1）兴趣丧失、无愉快感；
（2）精力减退或疲乏感；
（3）精神运动性迟滞或激越；
（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；
（5）联想困难或自觉思考能力下降；
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（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
（8）食欲降低或体重明显减轻；
严重标准：
社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。
病程标准：
（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。
若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
排除标准：
排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
（二）亚型分类与诊断标准
双相障碍，目前为轻躁狂
目前发作符合轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。
双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂
目前发作符合无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。
双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂
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目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。
双相障碍，目前为轻抑郁
目前发作符合轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。
双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁
目前发作符合无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。
双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁
目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。
双相障碍，目前为混合性发作
（1）目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；
（2）以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。
双相障碍，目前为快速循环发作
在过去12月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。
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持续性心境障碍
环性心境障碍
症状标准：
反复出现心境高涨和低落，但不符合躁狂和抑郁发作症状标准。
严重标准：
社会功能受损较轻。
病程标准：
符合症状标准和严重标准至少2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。
排除标准：
（1）心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状：
（2）排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。
二、辅助检查
1、辅助检查的目的：
（1）协助诊断；
（2）协助了解有无药物副反应；（3）协助判断病情及治疗效果；（4）协助调整治疗双相障碍药物剂量。
2、辅助检查包括：
（1）血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血糖及血脂四项；
（2）心电图、脑电图、胸片、脑电地形图、经颅多普乐、内脏器官彩超、颅脑CT；（3）各种心
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理测查；（4）药物副反应量表测评；（5）其它必要的检查。
3、不同治疗时期、不同的病情和治疗效果，检查的项目、频度有所差别：
（1）为了明确诊断，以及了解躯体情况，以便选用治疗双相障碍药物治疗，在首次门诊就诊、复发就诊或入院时必须进行全面的辅助检查。
（2）为了了解治疗双相障碍药物有无副反应，在应用治疗双相障碍药物治疗头2个月，每1-2周检查血常规及血药浓度；每2-4周复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、心电图、脑电图、脑电地形图；2月后每月进行上述项目的检查一次。
（3）为了调整治疗双相障碍药物的用量，在治疗的头2个月，每周进行药物副反应测评1-3次；以后检查间隔时间依情况而定。
（4）为了判断病情或（和）治疗的效果，心理测评时间、频度可根据情况而定。
三、治疗
（一）药物治疗
1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主，根据病情需要及时联合用药，如心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物，心境稳定剂加抗抑郁药。
2、定期监测血药物浓度，评估疗效及不良反应
由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度
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进行动态监测。
3、增效剂的应用与药物的联合治疗
对于难治性双相障碍患者，特别是双相快速循环发作患者，侯选的心境稳定剂，钙通道拮抗剂、甲状腺激素，5-HT1A受体拮抗剂（如丁螺环酮、心得静）等，可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。
4、抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题
在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。
因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。
如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。
一般可首选丁胺苯丙，其次选用三环抗抑郁药。
5、营养脑细胞及改善大脑认知功能的药物治疗
应用上述药物治疗，有利营养脑细胞，改善大脑认知功能，与抗抑郁药一起治疗，对治疗抑郁症起到相辅相成的作用。
（二）、心理治疗、行为治疗
1、心理治疗
（1）通过心理治疗减轻和缓解心理社会应激源的双相障碍症状，矫正双相障碍继发的各种不良心理社会性后果,如自
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卑绝望、回避退缩、夫妻不和睦、兴奋躁动等；通过心理治疗，可以减轻痛苦，宣泄压抑，稳定情绪，提高信心，振奋精神，消除孤独与无助；改善认知功能，从而改善抑郁或躁狂；提高对疾病的认识水平，提高自我保健的能力；增强患者对治疗的依从性，降低复发率。
（2）心理治疗包括支持性心理治疗、认知治疗、心理咨询。
（3）可进行个别心理治疗，也可进行集体心理治疗。
2、行为治疗对双相障碍的行为问题进行治疗，从而改善患者的不良行为，增强患者对生活的主动性和自觉性。
（三）、物理治疗及其它治疗
1、电抽搐治疗适应症：
（1）严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，或有明显自责自罪者；
（2）拒食、违拗和紧张性木僵者；（3）极度兴奋躁动冲动伤人、毁物者；（4）治疗双相障碍无效或不能耐受者。
2、胰岛素低血糖或休克治疗通过注射胰岛素引起低血糖反应或休克，从而达到治疗双相障碍的目的。
如果躯体情况允许，各种类型的双相障碍都可用此治疗。
3、磁疗通过磁疗，改善大脑内环境，从而达到治疗的目的。
各种类型的双相障碍都可用此治疗。
4、音乐治疗通过音乐治疗，制造有益的心理反应，调动患
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者的情绪，从而达到治疗的目的。
5、工娱疗通过工娱疗，转移患者的注意力，有利于症状的消除；通过工娱疗，促进患者逐步回归社会。
6、冲动行为干预治疗在病人发生冲动伤人、毁物、自伤、自杀行为时，或预测病人即将发生上述冲动行为前，对病人进行干预治疗，以避免意外发生或减少对病人自身及他人的伤害和物品的损害。
7、其他治疗。
四、疗效标准
治愈：
精神症状消失，自知力完全恢复。
好转：
精神症状部分消失，自知力部分恢复。
五、出院标准
治愈或好转
六、临床评定指标：
（1）疗效：
治愈率>25%
好转率<45%
未愈率﹤29%
病死率﹤1%
（2）平均住院日：
50天
（3）平均医疗费用：
7000元
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