食管癌单病种诊治规范15页word文档.docx

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食管癌单病种诊治规范15页word文档

食管癌单病种诊治规范

家庭是幼儿语言活动的重要环境，为了与家长配合做好幼儿阅读训练工作，孩子一入园就召开家长会，给家长提出早期抓好幼儿阅读的要求。

我把幼儿在园里的阅读活动及阅读情况及时传递给家长，要求孩子回家向家长朗诵儿歌，表演故事。

我和家长共同配合，一道训练，幼儿的阅读能力提高很快。

初步判断食管癌分期

有远处转移

没有远处转移

食管超声内镜检查

肺功能检查＋血气分析

支气管内窥镜检查（颈段、胸上段食管癌及胸中段食管癌邻近主支气管者）

钡灌肠检查（需行结肠代食管时了解结肠有无病变）

三大常规

血液生化检查

血清学检查

肿瘤标志物检查

ECG

胸正侧位片＋食管吞钡

胸部CT+腹部CT

食管内窥镜检查＋活检

双颈B超

判断食管癌分段

*检查项目详情

检查项目流程

一般说来，“教师”概念之形成经历了十分漫长的历史。

杨士勋（唐初学者，四门博士）《春秋谷梁传疏》曰：

“师者教人以不及，故谓师为师资也”。

这儿的“师资”，其实就是先秦而后历代对教师的别称之一。

《韩非子》也有云：

“今有不才之子……师长教之弗为变”其“师长”当然也指教师。

这儿的“师资”和“师长”可称为“教师”概念的雏形，但仍说不上是名副其实的“教师”，因为“教师”必须要有明确的传授知识的对象和本身明确的职责。

失败

要练说，先练胆。

说话胆小是幼儿语言发展的障碍。

不少幼儿当众说话时显得胆怯：

有的结巴重复，面红耳赤；有的声音极低，自讲自听；有的低头不语，扯衣服，扭身子。

总之，说话时外部表现不自然。

我抓住练胆这个关键，面向全体，偏向差生。

一是和幼儿建立和谐的语言交流关系。

每当和幼儿讲话时，我总是笑脸相迎，声音亲切，动作亲昵，消除幼儿畏惧心理，让他能主动的、无拘无束地和我交谈。

二是注重培养幼儿敢于当众说话的习惯。

或在课堂教学中，改变过去老师讲学生听的传统的教学模式，取消了先举手后发言的约束，多采取自由讨论和谈话的形式，给每个幼儿较多的当众说话的机会，培养幼儿爱说话敢说话的兴趣，对一些说话有困难的幼儿，我总是认真地耐心地听，热情地帮助和鼓励他把话说完、说好，增强其说话的勇气和把话说好的信心。

三是要提明确的说话要求，在说话训练中不断提高，我要求每个幼儿在说话时要仪态大方，口齿清楚，声音响亮，学会用眼神。

对说得好的幼儿，即使是某一方面，我都抓住教育，提出表扬，并要其他幼儿模仿。

长期坚持，不断训练，幼儿说话胆量也在不断提高。

颈段食管癌的治疗

*首选同期放化疗，手术仅限于放疗失败者。

上颈段食管癌行全喉全食管切除，咽胃吻合术；下颈段食管癌行全食管切除，咽胃吻合术。

（ⅣB）

颈段食管癌

放化疗

手术

全喉全食管切除

咽胃吻合术

全食管切除

咽胃吻合术

上颈段食管癌

下颈段食管癌

食管癌治疗后随访

查看食管癌的分段标准

查看食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）

胸段食管癌（Ⅰ期）治疗

可耐受手术治疗者

内镜下黏膜切除术[1]

开胸手术治疗

胸腔镜下食管癌切除术[2]

注：

1.内镜下黏膜切除术：

适用于局限于食管黏膜内癌或SM1癌（侵犯黏膜下上1/3），应用超声内镜准确分期，排除淋巴结转移可能。

术后严格随访，发现局部复发或新的黏膜病灶可再行内镜下黏膜切除术。

（ⅢB）

2.胸腔镜下食管癌切除术：

多数报道胸腔镜下食管癌切除与常规开胸手术治疗的质量、并发症与生存率相似。

（ⅣB）

查看食管癌的分段标准

查看食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）

查看食管癌手术治疗原则

食管癌治疗后随访

胸段食管癌（ⅡA期）治疗

查看食管癌手术治疗原则

查看食管癌的分段标准

查看食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）

食管癌治疗后随访

可耐受手术治疗者

开胸手术治疗

胸腔镜下食管癌切除术[2]

术后辅助化疗

术后辅助化疗

胸段食管癌（ⅡB期和可切除的Ⅲ期）治疗

查看食管癌的分段标准

查看食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）

查看食管癌手术治疗原则

查看术前放化疗治疗原则

查看术后化疗治疗原则

食管癌治疗后随访

可耐受手术治疗者

开胸手术治疗

术前放化疗

开胸手术治疗

术后随访

术后化疗

BSC/姑息治疗：

支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗

不可行手

术切除

放疗＋化疗

开胸手术治疗

可行手术切除

可耐受手术治疗者

胸段食管癌（潜在可切除的Ⅲ期）治疗

（部分T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）

胸段食管癌（无法切除的Ⅲ期和ⅣA期）治疗

食管癌的分段及分期

1.食管癌的病变部位分段标准（UICC，2019）：

颈段：

自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。

胸段分上、中、下三段：

胸上段：

自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。

胸中段：

自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm。

胸下段：

自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm。

胸下段亦包括食管腹段。

跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。

2.食管癌的TNM国际分期（UICC，2019）

1）原发肿瘤（T）分期

TX原发肿瘤不能评估

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌

T1肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层

T2肿瘤侵及肌层

T3肿瘤侵及外膜

T4肿瘤侵及邻近结构（器官）

2）区域淋巴结（N）分期

NX区域淋巴结不能评估

N0无区域淋巴结转移

N1有区域淋巴结转移

食管癌的区域淋巴结定义：

颈段食管癌：

颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。

胸段食管癌：

纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。

3）远处转移（M）分期

MX远处转移不能评估

M0无远处转移

M1有远处转移

食管癌远处转移的进一步定义：

胸下段食管癌：

M1a腹腔淋巴结转移

M1b其他远处转移

胸上段食管癌：

MIa颈部淋巴结转移

M1b其他远处转移

胸中段食管癌：

M1a不适用

M1b非区域淋巴结转移或其他远处转移

食管癌TNM分期标准:

Stage0TisN0M0

StageⅠT1N0M0

StageⅡAT2N0M0

T3N0M0

StageⅡBT1N1M0

T2N1M0

StageⅢT3N1M0

T4AnyNM0

StageⅣAnyTAnyNM1

StageⅣAAnyTAnyNM1a

StageⅣBAnyTAnyNM1b

检查项目

1.常规检查项目

1.1三大常规：

血常规（包括血型、出凝血时间）、尿常规、大便常规＋查虫卵。

1.2血液生化检查：

肝肾功能、脂糖三项、电解质三项。

1.3血清学检查：

肝炎十项、Anti-HIV、梅毒试验。

1.4肿瘤标志物检查：

CEA、SCC、CYFRA21-1、CA72-4。

（ⅢA）

1.5ECG

1.6影像学检查：

（1）胸正侧位片＋食管吞钡：

定位、分型及了解肺门、纵隔淋巴结有无转移;

（2）钡灌肠检查（需行结肠代食管时了解结肠有无病变）；

（3）腹部B超：

了解肝有无占位性病变，了解肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周淋巴结、肝门淋巴结情况；

（4）胸部CT+腹部CT：

了解纵隔淋巴结转移情况、病灶外侵情况，肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周淋巴结、肝门淋巴结情况，以提供分期依据。

（5）食管内窥镜检查＋活检：

定位、定性，了解有无多中心癌。

食管脱落细胞学检查阳性者仍需检查。

（6）食管超声内镜检查：

了解纵隔淋巴结转移情况、病灶外侵情况，肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周淋巴结情况，有条件时可穿刺证实。

（7）双颈B超：

了解气管旁及双锁上淋巴结情况，发现可疑淋巴结时行穿刺或活检。

（ⅢA）

1.7食管脱落细胞学检查：

适用于早期病例筛选和因心肺功能不全不适宜行食管内窥镜检查者。

1.8颈段、胸上段食管癌及胸中段食管癌邻近主支气管者行支气管内窥镜检查：

了解气道受侵情况。

1.9肺功能检查、血气分析（术前检查）。

1.10PET/CT检查：

用于了解肿瘤转移情况及疗效评价。

1.11预后指标检查：

提示术前放化疗有效性的指标：

COX-2、p-53、EGFR。

（ⅣB）

注：

1.10和1.11为选择性项目。

2.参考检查项目

2.1胃肠钡餐：

适用于胸下段食管癌或有胃病史者。

2.2全身骨ECT：

适用于疑有骨转移者。

2.3胸腔镜检查：

对疑有肺转移或胸膜转移者，必要时采用该项检查并活检。

2.4细胞免疫及体液免疫功能检测:

T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C4

2.5锁骨上淋巴结穿刺或活检：

适用于锁骨上淋巴结肿大性质不明者。

诊断描述

1.对外科治疗后的食管癌的诊断，应包括食管癌所在的解剖部位、病理类型、临床病理分期。

如：

胸中段食管鳞癌pT3N1M0（Ⅲ期）。

2.非手术治疗的食管癌诊断：

应包括食管癌所在的解剖部位、病理类型、临床分期。

如：

胸上段食管鳞癌cT3N0M0（ⅡA期）。

食管癌的治疗原则

食管癌治疗需综合考虑病人的功能状态、心理情况，肿瘤的病理类型和分期，并提倡生存率与生活质量并重的原则，选择合适的治疗方式。

治疗前必须取得病理诊断。

手术治疗是食管癌获取治愈机会最主要的手段，如患者可耐受手术，0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的患者应争取完全性外科手术治疗。

其他局部晚期且无法切除或有远处转移的患者，因旁路手术的并发症及死亡率高，应首先选用非手术的姑息治疗方法。

具体如下：

（一）颈段食管癌

（二）胸段食管癌

1、Ⅰ期

2、ⅡA期

3、ⅡB期和可切除的Ⅲ期

4、潜在可切除的Ⅲ期（部分T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）

5、无法切除的Ⅲ期和ⅣA期

6、ⅣB期

（三）术后复发

1、双锁上，胸腔，腹腔动脉旁淋巴结复发

2、远处转移

（四）其他

1、肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部侵犯野，照射剂量60－70GY/6－7周。

2、探查术后不能切除者，按常规放化疗。

3、食管支架置入术：

为姑息治疗手段，适用于严重吞咽困难、食管呼吸道瘘者。

治疗方法详情：

1.手术治疗

1.1食管癌术式包括：

1.胸下段食管癌:

部分食管切除，食管胃吻合术，清扫腹腔及纵隔淋巴结，吻合口位于主动脉弓上（Sweet术式）或胸顶（LewisSanty术式）。

2.胸中、上段食管癌:

食管次全切除，食管胃颈部吻合术，清扫腹腔及纵隔淋巴结（三切口）。

注：

（1）完全性切除要求达到R0切除（肉眼及镜下无癌残留）。

（2）安全切缘不少于5cm。

（3）术中探查病灶无法切除者：

应尽可能姑息切除或施行旁路手术，有肿瘤残留者应作金属夹标记。

（4）重建的器官首选胃，胃不能被采用时，才考虑用结肠或空肠。

（5）非开胸食管剥脱术仅应用于病变范围小，淋巴结未见转移，且呼吸功能欠佳者。

（6）淋巴结清扫范围：

一野（腹区）：

上界－膈裂孔

下界－胰腺上缘

左界－脾门

右界－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部

后界－胃左动脉旁淋巴结并腹腔动脉旁淋巴结

二野（胸区）：

胸下段食管癌：

常规淋巴结清扫术：

包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁淋巴结。

胸中上段食管癌：

扩大淋巴结清扫术：

常规淋巴结清扫术＋右胸顶淋巴结、喉返神经淋巴结、气管淋巴结。

（7）三野淋巴结清扫术（颈、胸、腹），手术烦琐，并发症较多，疗效和二野相比，5年生存率有所提高，但仍存在争议。

目前一般认为颈段食管和胸段食管喉返神经旁淋巴结阳性是三野清扫的指征。

（ⅡA）

1.2食管癌术后标本的解剖：

术中确定病变部位，从病变对侧剪开食管，测量病变大小、长度，记述大体类型及外侵情况，分别摘取各站淋巴结（参照食管癌淋巴结分站名称）编号，固定送病理检查。

两野淋巴结清扫手术质量控制指标：

食管癌纵隔、腹腔淋巴结切除数应不少于15个，同时必须至少行腹腔动脉旁淋巴结活检。

1.3术前放化疗：

　　　　　化疗方案：

1.DDP20mg/m2i.v.dd1-5,22-26

NVB25mg/m2i.v.d1,8,22,29

也可以选择DDP+Taxol/Taxtere

在放疗期间同时进行，放疗剂量40GY/4周.放疗后3-5周手术。

1.4根治性放化疗：

放疗：

按常规照射。

化疗方案：

1.以5-Fu为基础的化疗方案

2.以DDP为基础的化疗方案

3．以Taxol/Taxtere为基础的化疗方案

每3-4周重复，2疗程，与放疗同时。

2.放射治疗

2.1放疗指征：

2.1.1根治性放疗适应征：

（1）病人一般情况中等以上，KPS评分80分以上。

（2）TNM分期（UICC分期）：

Ⅰ、ⅡA、ⅡB期不能耐受手术患者。

（3）无声带麻痹。

（4）无放疗禁忌症。

2.1.2姑息性放疗适应症

（1）一般情况较差。

（2）TNM分期（UICC分期）：

Ⅲ期无手术适应征者、ⅣA期。

（3）食管穿孔或有穿孔倾向者，经化疗改善或放置膜支架者。

（4）有声带麻痹者。

2.1.3禁忌症

（1）严重恶液质者。

（2）明显先兆穿孔症或食管瘘者。

（3）远处转移（对症治疗者除外）。

（4）严重的心肺、肝肾疾病。

2.2放射方法

2.2.1外照射方法：

放射源的选择：

钴机产生的r线及加速器产生的x线（6－8MV），照射深度10cm以上者可采用15MV光子线照射。

体位固定：

（1）颈段、胸上段可采用与患者相适应的泡沫枕固定，仰卧位。

（2）胸中、下段患者仰卧位，体两侧标明激光定位标志便于重复体位。

设野方法：

用CT在病变部位选上、中、下截面（或更多截面），设定照射靶区（原发灶、侵犯的淋巴结、亚临床病灶）及需要保护器官，运用TPS计算拟定最佳计划，用模拟机按TPS作出的图上所示射野，入射角度等条件进行核实，制定放疗计划，并在治疗机上核对射野后进行治疗。

设野要求：

（1）脊髓受照剂量不超过40GY/20次/4-6周。

（2）尽可能避免肺受量过高。

照射范围：

（1）射野长度包扩亚临床灶上下3CM，宽度左右1CM，3D－TPS设定靶区时包括亚临床灶前后1CM。

（2）颈段及胸上段行根治性放疗者，应作双锁上预防照射。

照射野数：

（1）颈段采用两前倾野照射，加以楔形滤板使剂量均匀。

（2）胸中、上、下段三野照射（前正中野，背部两倾斜野）。

照射剂量及时间：

1.常规根治性放疗肿瘤量为60－70GY/30－35次/6－7周（不作剂量校正）。

2.常规姑息性放疗肿瘤量为50－60GY/25-30次/5－6周（不作剂量校正），姑息效果好者可照射至根治量。

3.常规双锁上照射预防量为45－50GY/4-5周。

4.后程加速超分割：

常规照射至30－40GY/3－4周，改Bid照射，1.5GY/次，相隔6小时以上，肿瘤量达60-67GY/5－6周。

放疗中处理:

（1）照射至20GY、40GY、60GY分别作食管吞钡检查。

（2）照射至30－40GY后，重新在模拟机下核实原放疗计划，发现射野偏移超过1.5CM，则重新设计，再继续后半段治疗。

（3）每周查血常规。

（4）对症处理外照射期间的急性反应及其它合并症（包括消炎、止痛、保护剂），按要求每周记录一次。

2.2.2腔内照射：

（1）根治性外照射60GY/6周后，间隔2－3周行腔内治疗。

高剂量率时每次5GY，2次共10GY。

（2）姑息性治疗：

外照射一定量后（40GY）再作腔内治疗，高剂量率10－15GY/2－3次。

预期生存期短（小于3个月），恶性梗阻者可不加外照射。

（3）复发二程放疗，外照射30-40GY后加腔内照射不超过20Gy/4次。

2.2.3放热疗：

常规分割照射TD60－70GY/6-7周，放疗期间用RF－8射频机热疗一次，每次50分钟，置腔内热电偶测温器作腔内测温，加热功率尽可能使腔内温度在42－45度间，热疗次数达3－6次。

3.综合治疗

3.1术前放化疗：

临床分期Ⅲ期潜在可能切除患者。

化疗方案：

5－Fu500mg/m2i.v.dd1-5,d22-26

NVB25mg/m2i.v.dd1,8,d22,29

每3－4周重复，2疗程

与放疗同时进行，放疗剂量40GY/4周，前后双野照射，放疗后3－5周手术。

3.3术后放疗：

1预防性放疗：

射野包括纵隔、双侧锁骨上区50GY/5周。

2肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部侵犯野，照射剂量60－70GY/6－7周。

3探查术后不能切除者，按常规照射。

3.4术后放化疗方案

术后三周同时开始放化疗。

（1）预防性放化疗，放疗方案同3.3.1。

化疗方案：

5－Fu500mg/m2i.v.dd1-5

DDP20mg/m2i.v.dd1-5

每3－4周重复，6疗程，与放疗同时。

（2）术后肿瘤残留及残端癌浸润者、术前已行放化疗者，续行术后同时放化疗，放射方案同3.3.2,剂量应追加至70GY，同时再化疗4疗程，化疗方案同上。

3.5术后辅助化疗

ⅡA期及以上食管癌完全切除术后患者建议常规行术后辅助化疗，化疗方案见1.4，每3－4周重复，4－6疗程。

4.晚期不能切除、术后复发、远处转移病人的姑息性化疗

化疗方案：

1.以5-Fu为基础的化疗方案

2.以DDP为基础的化疗方案

3．以Taxol/Taxtere为基础的化疗方案

食管腔内置管术：

为姑息治疗手段，适用于严重吞咽困难、食管呼吸道瘘者。

食管癌治疗后的随访

（一）随访内容：

1.肿瘤的复发、发展、转移，再发癌的发现。

2.外科治疗的后遗症及并发症：

吻合口狭窄、胃食管返流、胃排空障碍、倾倒综合征等。

3.放疗后遗症及并发症：

放疗后食管狭窄、纵隔硬化、放射性脊髓炎、放射性肺炎及心包炎。

4.治疗后的生活质量评价。

（二）随访时间及项目

1．随访时间：

治疗后第一年每3月随访一次；第2－3年每6个月随访一次，此后每年随访一次。

2．检查项目：

每次随访均检查血常规、生化常规、常用肿瘤标记物、X线（包括食管钡餐和胸部平片），B超（颈部和腹部），建议每6－12月检查一次胸腹部CT和内窥镜。

同时详细记录症状学及治疗措施。