骨科.docx

骨科.docx

《骨科.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

骨科

研究生考试命题

（一）

病例分析题（1-1）

女性，32岁，因左腕部肿胀变形，伴有疼痛，夜间明显，逐渐加重2年余入院。

该患者在2年前开始出现腕部疼痛，以酸痛和钝痛为主，因该患农活较多，自认为为“劳损过度”，未予注意和治疗。

1年多前酸痛和钝痛都逐渐加重，间或出现腕部的剧痛和夜间痛，同时开始出现腕部的肿胀和包块，患者曾口服镇痛药（药名不详），因症状缓解不明显而来我院。

无腕部外伤史，无肝炎、结核病史，否认可追忆的感染史。

查体：

一般状况良好，发育正常，营养中等，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺未见异常。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

专科查体：

左腕部桡背侧肿胀明显，关节活动受限，桡背侧皮肤略红，表面皮温增高，可触及隆起性包块，质硬，无活动度，压痛（+），触压时有乒乓球样感觉。

左腕部X线平片可见位于桡骨远端骨端部偏心性的融骨性骨破坏灶，呈现膨胀性生长，肥皂泡样表现，距离桡腕关节近，但未侵及桡腕关节软骨面。

实验室检查未见明显异常。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，病理分级以及治疗方法。

考核时间：

15分钟。

评分要点：

（总分20分）

一．诊断及诊断依据（10分）

（一）诊断

桡骨远端骨巨细胞瘤

4分

（二）依据

1：

腕部肿胀、疼痛

1分

2：

疼痛逐步加重，夜间痛

1分

3：

X线见病变位于桡骨远端，但未侵及桡腕关节面

1分

4：

X线见偏心骨破坏

1分

5：

X线见膨胀（融骨）性骨破坏

1分

6：

X线见肥皂泡样改变

1分

二．鉴别诊断（3分）

（一）其它肿瘤类疾病（如尤文肉瘤，骨肉瘤等）

1.5分

（二）其它感染性疾病（如腕关节感染，腕关节结核等）

1.5分

三．病理分级（5分）

（一）根据肿瘤单核基质细胞和多核巨细胞的分化程度分级

2分

（二）1级：

基质细胞稀疏，多核巨细胞多

1分

2级：

基质细胞多而密集，多核巨细胞数目少

1分

3级：

基质细胞为主，核分裂极多，多核巨细胞很少

1分

四．治疗方法（2分）

对肿瘤进行刮除（1分）、植骨（1分）为主要治疗手段。

病例分析题（1-2）

26岁男性，因腰部疼痛，活动受限，5年余，加重3个月来我院就诊。

患者在5年前左右开始出现腰部疼痛，在劳动量大时加重，并伴有腰部活动受限。

曾在当地医院拍摄腰椎X线正侧位，未见明显异常，诊断为“腰肌劳损”，给予热敷、按摩以及非甾体来抗炎药物对症治疗，上述症状有一定程度的缓解。

近3个月来因农村秋收，劳动强度大增，并于一次雨淋后出现腰部疼痛再次加重，并有盗汗、午后低热，以及进行性的体重减轻，消瘦乏力，为进一步诊治而来我院。

有腰部扭伤史，8岁时曾有肺结核感染病史。

查体：

一般状况尚可，偏瘦体质，营养中等，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心脏检查未见异常。

胸部X线片可见双肺上叶的钙化影像。

专科查体：

患者痛苦面容，行走缓慢，行走时双手扶腰，后倾步态，矢状面可见腰椎曲度变直，腰椎活动度明显受限，腰3~腰5压痛明显，叩击痛（+），拾物实验（+），右侧下肢直腿抬高及加强实验（+），脊柱超伸实验（+）。

腰椎MRI可见L4/5椎体破坏，椎间隙消失，椎管内及右侧腰大肌内可见T1低，T2不均匀高信号影像，硬膜囊及右侧神经根明显受压。

实验室检查血沉明显变快。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，尚需要何种检查以及治疗方法。

考核时间：

15分钟。

评分要点：

（总分20分）

一．诊断及诊断依据（11分）

（一）诊断

腰椎结核

2分

（二）依据

1：

肺结核病史（钙化灶）

0.5分

2：

盗汗，乏力，消瘦，午后低热

2分（各0.5分）

3：

腰椎曲度变直

0.5分

4：

后倾步态

1分

5：

拾物实验（+）

1分

6：

脊柱超伸实验（+）

1分

7：

MRI可见椎体破坏，椎间隙消失

1分

8：

腰大肌及椎管内混杂高信号

1分

9：

血沉增快

1分

二．鉴别诊断（3分）

（一）腰椎感染

1.5分

（二）强直性脊柱炎，腰间盘突出，腰椎肿瘤等

1.5分

三．进一步检查（4分）

（一）腰椎X线

1分

（二）腰椎CT

2分

（三）结核菌素实验

1分

四．治疗方法（2分）

1：

保守治疗：

加强营养，抗结核药物系统治疗

1分

2：

手术治疗：

清楚结核性物质，解除对神经的压迫

1分

病例分析题（1-3）

女性，6岁。

两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。

诉右肘部痛，不敢活动右上肢。

遂来急诊就医

急诊室检查：

尚能合作。

右肘向后突出处于半屈曲位。

肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱。

右手感觉运动正常。

考核时间：

15分钟。

评分要点：

（总分20分）

一．诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

4分

（二）依据

1.好发年龄（10岁以下）

1分

2.典型受伤机制

1分

3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

1分

4.肘后三角关系正常

1分

二．鉴别诊断（5分）

肘关节后脱位

5分

三．进一步检查（4分）

X线

4分

四．治疗方法（3分）

1.手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

2分

2：

手术治疗：

1分

病例分析题（1-4） 

男性青年工人25岁，骤然抬起重物时腰剧痛5小时入院。

患者自诉右下肢麻痛，咳嗽时疼痛由臀部串到左足跟。

检查：

患者痛苦面容，行走缓慢，行走时双手扶腰。

腰部有肌痉挛，活动受限并有侧弯现象，L4-5间隙有明显按痛和叩痛，右侧下肢直腿抬高及加强实验（+）。

X线示：

腰椎骨质未见明显异常。

实验室检查：

未见明显异常。

一．诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

腰椎间盘突出症

4分

（二）依据

1.骤然抬起重物时腰剧痛

1分

2.右下肢麻痛，咳嗽时疼痛由臀部串到左足跟

1分

3.L4-5间隙有明显按痛和叩痛，右侧下肢直腿抬高及加强实验（+）。

1分

4.X线示：

腰椎骨质未见明显异常。

1分

二．鉴别诊断（5分）

腰椎压缩骨折

2.5分

急性腰扭伤

2.5分

三．进一步检查（4分）

CT：

椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄。

2分

MRI：

对组织结构的细微病理变化更敏感，可以排除神经和脊柱肿瘤等，检测落到椎管的髓核组织。

2分

四．治疗方法（3分）

1.非手术治疗：

卧硬板床，腰部锻炼腰围保护等。

2分

2：

手术治疗：

1分

病例分析题（1-5）

男性，10岁，外伤后左膝附近肿胀，剧痛，高热入院。

体温达39-40℃，于外院经大剂量抗菌素应用三天，效果不明显。

查体：

急性病容，左大腿下段及膝关节肿胀明显，发红，皮温高，压痛明显，左膝活动受限。

X线平片显示：

骨质未见破坏。

实验室检查：

血白细胞19*109/L，中性89%。

五．诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

左膝关节化脓性关节炎

4分

（二）依据

1.10岁，外伤后左膝附近肿胀，剧痛，高热。

1分

2.左大腿下段及膝关节肿胀明显，发红，皮温高，压痛明显，左膝活动受限。

1分

3.X线平片显示：

骨质未见破坏。

1分

4.血白细胞19*109/L，中性89%。

1分

六．鉴别诊断（5分）

骨肉瘤

2分

左股骨骨髓炎

2分

左膝关节结核

1分

七．进一步检查（4分）

CT,MRI及超声检查，可及早发现关节腔渗液。

2分

关节穿刺：

关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。

若涂片检杳可发现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。

2分

八．治疗方法（3分）

1.全身治疗：

抗生素治疗，营养支持，纠正贫血等。

1分

2.局部治疗：

关节穿刺，患肢固定及手术切开引流。

2分

研究生考试命题

（二）

病例分析题（2-1）

年轻男孩儿，19岁，因右大腿下部明显肿胀，疼痛，右侧膝关节活动受限3个月来我科入院。

该患者在3个月前自觉右侧大腿下部疼痛，因该患活泼好动，运动较多，当该患向家长述说疼痛时，家长认为是孩子活动多，“肌肉拉伤”导致，而未予注意。

但大约1个半月前，疼痛开始明显加重，夜间痛明显，影响睡眠，口服镇痛药不能有效缓解。

大腿下部开始出现包块，而明显影响关节活动，到当地医院就诊，当地医院认为病情较重，而推荐来我院治疗。

无可追忆的大腿外伤史，无肝炎、结核病史。

查体：

一般状况较差，有“消耗性”神态，发育正常，营养尚可，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺未见异常，肺部呼吸音正常，无干湿罗音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

专科查体：

右大腿下部前内侧近关节处明显肿胀隆起，表面皮肤发红，可见表面静脉怒张，触之皮温高，有明显软组织包块，触压痛明显，右侧膝关节有反应性肿胀，关节活动因患者惧痛而受限。

实验室检查：

生化指标基本正常范围，但血钙3倍高值，血清碱性磷酸酶明显升高。

X-线：

可见股骨下部干骺端部位、内侧广泛成骨性骨破坏，病变部位股骨骨膜被明显掀起，骨膜反应重，出现Codman三角征象以及三角内的“日光射线”表现。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步该进行何种检查，以及治疗方法。

考核时间：

15分钟。

评分要点：

（总分20分）

五．诊断及诊断依据（11分）

（一）诊断

右侧股骨远端骨肉瘤

3分

（二）依据

1：

19岁左右年轻人

1分

2：

病变部位疼痛逐步加重，夜间痛明显

1分

3：

大腿下部明显肿胀

1分

4：

皮温高

0.5分

5：

表浅静脉怒张

0.5分

6：

血钙高

0.5分

7：

血清碱性磷酸酶升高

1分

8：

成骨性骨破坏

1分

9：

骨膜反应重

0.5分

10：

Codman三角

0.5分

11：

日光射线影像

0.5分

六．鉴别诊断（3分）

（一）其它肿瘤类疾病（如尤文肉瘤，骨巨细胞瘤等）

1.5分

（二）其它感染性疾病（如大腿下部软组织感染，骨髓炎等）

1.5分

七．其它检查（3分）

（一）全身ECT

1分

（二）病变部位CT

1分

（三）病变部位MRI

1分

八．治疗方法（3分）

分为三步：

（一）进行病理活检，确认肿瘤性质。

1分

（二）系统化疗，缩小肿瘤范围。

1分

（三）肿瘤瘤段骨截除，肿瘤假体置换或者截肢术。

1分

病例分析题（2-2）

67岁男性，因冬天外出时不慎滑倒，致左侧髋部疼痛，活动受限1小时来我院就诊。

患者一个小时前外出，在冰雪路面上不慎滑倒，站起后即感觉左侧髋部明显疼痛，活动受限，不能自主行走，在家人搀扶下而来我院。

无肝炎、结核病史，否认可追忆的感染史。

查体：

痛苦病容，扶入病房，一般状况尚可，营养中等，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺腹未见异常。

专科查体：

无法独立行走，左侧下肢较对侧短缩约2cm，髋关节弹性固定，活动受限。

腹股沟区压痛（+），大转子叩击痛（+）。

患侧髋关节屈曲，内收，左侧下肢轻度外旋畸形。

Bryant三角底边短缩，大转子定点位于Nelaton线以上1.5cm。

左侧髋关节X线片可见股骨颈头下的楔形骨折线，骨折线与两侧髂脊连线角度约为55°。

实验室检查无明显异常。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，什么是Bryant三角、Nelaton线？

骨折线与双侧髂脊连线的角度叫什么角？

依据此角的度数（请说出具体度数），将此类骨折划分为哪两种骨折？

该患的骨折属于稳定还是不稳定？

该患者是否需要手术治疗？

为什么？

考核时间：

15分钟。

评分要点：

（总分20分）

一．诊断及诊断依据（11分）

（一）诊断

左侧股骨颈骨折

2分

（二）依据

1：

外伤史

1分

2：

左髋部疼痛，活动受限

1分

3：

左下肢短缩、外旋畸形

2分（各1分）

4：

腹股沟区压痛（+），

1分

5：

大转子叩击痛（+）

1分

6：

Bryant三角底边短缩，

1分

7：

大转子定点位于Nelaton线以上1.5cm

1分

8：

髋关节X线片可见股骨颈基底部的楔形骨折线

1分

二．Bryant三角、Nelaton线（3分）

（一）Bryant三角：

患者仰卧位，布莱恩特三角是髂前上棘和大转子连线、髂前上棘向地面垂线、大转子向此垂线连接的水平线构成。

2分

（二）Nelaton线：

为髂前上棘和坐骨结节之间的连线

1分

三．骨折线与双侧髂脊连线的角度叫什么角？

依据此角的度数（请说出具体度数），将此类骨折划分为哪两种骨折？

该患的骨折属于稳定还是不稳定？

（4分）

（一）骨折线与双侧髂脊连线的角度叫Pauwells角

1分

（二）划分为两种骨折：

Pauwells角大于50度，为内收型骨折（1分），Pauwells角小于30度，为外展型骨折（1分）

2分

（三）该患者的Pauwells角大于50度，因此为不稳定骨折

1分

四．该患者是否需要手术治疗？

为什么？

（2分）

该患者需要手术治疗，因为：

1：

该骨折为头下型骨折，股骨头血运差

1分

2：

该骨折为内收型骨折，属于非稳定型骨折

1分

病例分析题（2-3）

男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：

全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：

仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大

粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

一．诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

右髋关节后脱位

4分

（二）依据

1.典型的受伤机制

1分

2.大粗隆上移

1分

3.典型的右下肢畸形表现

1分

4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

1分

二．鉴别诊断（5分）

股骨颈骨折

2.5分

转子间骨折

2.5分

三．进一步检查（4分）

X线：

证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

4分

四．治疗方法（3分）

1．无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮牵引固定

1分

2．手法复位失败；或者髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定；

2分

病例分析题（2-4）

患者男性，20岁，腰痛，低热3个月，活动时腰痛加重入院。

查体：

腰椎生理弯曲消失，后凸畸形不明显，椎旁肌紧张，有压痛及叩痛，拾物试验阳性。

体温38℃。

实验室检查：

血白细胞数9×109/L，中性多核70%，血沉30mm/h。

影像学检查：

X线片见L4、5椎体骨小梁模糊，椎间隙狭窄，腰大肌阴影无增宽现象。

一．诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

腰椎结核

4分

（二）依据

1.腰痛，低热3个月

1分

2.椎旁肌紧张，有压痛及叩痛

1分

3.血白细胞数9×109/L，中性多核70%，血沉30mm/h

1分

4.X线片见L4、5椎体骨小梁模糊，椎间隙狭窄，腰大肌阴影无增宽现象

1分

二．鉴别诊断（5分）

腰椎压缩骨折

2分

化脓性脊柱炎

2分

腰椎间盘突出症

1分

三．进一步检查（4分）

CT：

显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。

对腰大肌脓肿有独特的价值。

2分

MRI：

主要用于观察脊髓有无受压和变性。

2分

四．治疗方法（3分）

1．全身治疗：

支持疗法：

营养、纠正贫血、抗感染、休息；抗结核药物联合治疗。

2分

2．手术治疗　①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。

1分

病例分析题（2-5）

男性54岁，车祸。

右胫腓骨骨折，于外院夹板固定，因右小腿肿胀足趾剧烈疼痛于伤后36小时转诊入院。

查体：

痛苦病容，扶入病房，一般状况尚可，营养中等，神清语明，查体合作。

右足趾明显肿胀，青紫，感觉麻木，足趾活动差，毛细血管充盈尚存在，取除夹板见右小腿肿胀甚，皮温较高且皮肤有水泡出现。

X线片可见右胫腓骨中1/3粉碎骨折。

一．诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

骨筋膜室综合征

4分

（二）依据

1.车祸伤后36小时转诊入院。

1分

2.右足趾明显肿胀，青紫，感觉麻木，足趾活动差，毛细血管充盈尚存在。

1分

3.右小腿肿胀甚，皮温较高且皮肤有水泡出现。

1分

4.X线片可见右胫腓骨中1/3粉碎骨折。

1分

二．试阐述病因（4分）

常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。

当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致

1.濒临缺血性肌挛缩

2.缺血性肌挛缩

3.坏疽

4分

三．如不进行治疗会出现什么表现（5分）

由疼痛（pain）转为无痛（painless）。

1分

苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等

1分

感觉异常（paresthesia）

1分

麻痹（paralysis）

1分

无脉（pulselessness）

1分

四．治疗方法（3分）

1．骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。

不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。

2分

2．积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。

1分