最新整理口腔科正畸病历范本资料讲解.docx
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最新整理口腔科正畸病历范本资料讲解
口腔正畸病历
姓名：
性别：
年龄：
电话：
病例编号：
模型号：
初诊日期：
错颌分类：
一、身份信息
姓名：
性别：
出生年/月/日：
家庭住址：
检查日期：
X线片：
二、主诉：
三、既往史和气道检查：
（1）一般情况：
（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：
（3）扁桃体：
正常/肿大
（4）鼻部通道：
通畅/阻塞/口呼吸
（5）传染病史：
四、口腔病史：
（1）习惯：
手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器
（2）面部和牙齿创伤
（3）是否做过正畸治疗：
五、颞颌关节检查
（1）病史：
（2）症状：
疼痛/弹响/张口受限
（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：
六、面部形态
（1）正面观：
两侧对称/不对称
（2）侧面观：
直观/凸面/凹面
（3）颌骨前后位置：
上颌：
正常/前突/后缩
下颌：
正常/前突/后缩
（4）垂直向：
面部正常/长/短
（5）唇部：
放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈
七、牙列：
（1）牙列时期：
乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）
（2）萌出牙齿数目：
（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：
（4）修复情况/龋/牙髓病：
（5）Angle’s分类：
Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类
右侧磨牙：
右侧尖牙：
左侧磨牙：
左侧尖牙：
（6）前牙覆盖（毫米）：
切对切关系：
反颌：
垂直向：
（7）前牙覆颌（毫米）：
前牙开颌：
后牙开颌：
横向:
（8）相对于面部的牙齿中线（毫米）：
上牙：
下牙：
（9）后牙反颌：
单侧：
双侧：
锁颌：
（10）牙弓不对称性：
（11）闭口时的下颌功能性偏移：
前后向：
横向:
（12）牙齿大小/牙弓大小：
上颌：
过量拥挤/适当/拥挤
下颌：
过量拥挤/适当/拥挤
X线检查：
缺失牙齿：
多生牙齿：
阻生牙：
牙根吸收：
根尖周病变：
牙槽骨高度：
其他：
八、正畸问题列表：
九、牙合面畸形与疾病的诊断：
十、治疗计划：
1、目标：
2、支抗：
3、影响治疗因素：
4、矫治方案：
（1）方案一：
（2）方案二：
经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：
方案可能出现或不能解决的问题有：
患者（或监护人）签名：
十一、保持计划：
保持器描述：
戴用保持器时间：
（医师签字）：
年月日
X线头影测量
替牙期
恒压期
年月日
年月日
备注
SNA
82.3±3.5
82.8±4.0
SNB
77.6±2.9
80.1±3.9
ANB
4.7±1.4
2.7±2.0
AB-FH
10.3±3.2
81±5.2
NP-FH
83.1±3.0
85.4±3.7
SN-MP
35.8±3.6
32.5±5.2
UI-SN
104.8±5.3
105.7±6.3
FMIA
54.9±6.1
IMPA
93.9±6.2
FMA
31.3±5.0
UI-LI
122.0±6.0
125.4±7.9
Y轴角
65.5±2.9
65.8±4.2
UI-NA（mm）
3.1±1.6
5.1±2.4
Ui-nb（°）
22.4±5.2
22.8±5.7
LI-NB（mm）
6.0±1.5
6.7±2.1
LI-HB（°）
32.07±5.0
30.3±5.8
Wits
-1.4±2.6（M）
-1.4±2.8（F）
-0.8±2.8（M）
-1.8±2.1（F）
Pg-AB
LI-AB
UI-AB
UL-E-plane
LL-E-plane
测量者签字
口腔正畸治疗知情同意书
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！
作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：
1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：
一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。
听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。
牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。
正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。
四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。
不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。
丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。
五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。
2.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。
3.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。
4.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。
5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。
6.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。
但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。
7. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。
矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。
8. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。
请谨慎爱护矫治器和附件。
9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。
10. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另计。
六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。
经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。
患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。
一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。
在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。
如：
智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。
七、所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。
患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。
八、疗程:
正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。
简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。
九、治疗费用。
治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。
可采取分两期付款制，付款后双方签字确认记录在案。
您的治疗费用是 ______________ 元。
如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署知情同意书，请其亲属或授权的代理人再此签名
患者亲属或授权代理人签名与亲属关系
签名日期年月日
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