最新整理口腔科正畸病历范本资料讲解.docx

1、最新整理口腔科正畸病历范本资料讲解口腔正畸病历 姓 名： 性 别： 年 龄： 电 话： 病例编号： 模 型 号： 初诊日期： 错颌分类： 一、身份信息 姓名： 性别： 出生年/月/日： 家庭住址： 检查日期： X线片： 二、主诉： 三、既往史和气道检查：（1）一般情况： （2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）： （3）扁桃体： 正常 /肿大（4）鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸（5）传染病史： 四、口腔病史：（1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器 （2）面部和牙齿创伤 （3）是否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查（1）病史： （2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限（3）体征

2、（张口度张口型杂音压痛点等）： 六、面部形态（1）正面观：两侧对称 /不对称 （2）侧面观：直观 /凸面 /凹面（3）颌骨前后位置： 上颌：正常 /前突 /后缩 下颌：正常 /前突 /后缩（4）垂直向：面部正常 /长 /短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目： （3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： （4）修复情况/龋/牙髓病： （5）Angles分类：类/类1分类/类2分类/类 右侧磨牙： 右侧尖牙： 左侧磨牙： 左侧尖牙： （6）前牙覆盖（毫米）： 切对切关系 ： 反颌

3、： 垂 直 向： （7）前牙覆颌（毫米）： 前 牙 开 颌： 后牙开颌： 横 向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）： 上牙： 下牙： (9)后牙反颌： 单侧： 双侧： 锁颌： (10)牙弓不对称性： (11)闭口时的下颌功能性偏移： 前后向： 横向: (12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 X线检查：缺失牙齿： 多生牙齿： 阻生牙： 牙根吸收： 根尖周病变： 牙槽骨高度： 其他： 八、正畸问题列表： 九、牙合面畸形与疾病的诊断： 十、治疗计划： 1、目标： 2、支抗： 3、影响治疗因素： 4、矫治方案：（1）方案一： （2）方案二： 经医

4、生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为： 方案可能出现或不能解决的问题有： 患者（或监护人）签名：十一、保持计划： 保持器描述： 戴用保持器时间： （医师签字）： 年 月 日X线头影测量替牙期恒压期年 月 日年月 日备注SNA82.33.582.84.0SNB77.62.980.13.9ANB4.71.42.72.0AB-FH10.33.2815.2NP-FH83.13.085.43.7SN-MP35.83.632.55.2UI-SN104.85.3105.76.3FMIA54.96.1IMPA93.96.2FMA31.35.0UI-LI122.06.0125.47.9Y轴角65.52.96

5、5.84.2UI-NA(mm)3.11.65.12.4Ui-nb()22.45.222.85.7LI-NB(mm)6.01.56.72.1LI-HB()32.075.030.35.8Wits-1.42.6(M)-1.42.8(F)-0.82.8(M)-1.82.1(F)Pg-ABLI-ABUI-ABUL-E-planeLL-E-plane测量者签字口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法

6、律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。3.预约复诊，合理安排时间。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题： 一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。2.按预约

7、时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨

8、骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。二、正畸治疗开始1-2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果

9、需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。 五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。2.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。3.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。4.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。

10、6.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。7.牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。8.矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。10.治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另计。六、正畸治疗后

11、需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1-2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。七、所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。八、疗程:正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分两期付款制，付款后双方签字确认记录在案。您的治疗费用是_元。如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法或不宜签署知情同意书，请其亲属或授权的代理人再此签名患者亲属或授权代理人签名 与亲属关系 签名日期 年 月 日