医技各种申请单报告单书写的要求与规范.ppt

医技各种申请单报告单书写的要求与规范.ppt

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常用检查申请单、报告单书写要求常用检查申请单、报告单书写要求蜀山区南岗镇卫生院2016年11月19日各种检查申请单、报告单是医疗各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：

写及粘贴要求如下：

第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求1申请单申请单

（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。

或盖印章。

第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求1申请单申请单

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊急诊”字字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

的名称一致，以便于收费与统计。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求2报告单报告单

（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或提出相关意见。

提出相关意见。

（3）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性阴性”、“阳性阳性”和和“可疑可疑”表示，或者用表示，或者用“阴性（阴性（-）”和和“阳性（阳性（+）”表示，不得单独用符号表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

表示。

第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求2报告单报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。

单上注明通知时间及被通知人。

（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名或盖员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名或盖印章。

印章。

（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。

）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。

注：

输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部临床输血技术规范执行。

第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求2报告单报告单3.粘贴要求：

检验报告单，依报告日期先后叠瓦粘贴要求：

检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在式横贴在“检验报告粘贴单检验报告粘贴单”上，每单退下上，每单退下0.51cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“医院检验报告单医院检验报告单”字样，并在右上角注明检字样，并在右上角注明检查日期及项目。

查日期及项目。

心电图、心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在贴在“特殊检查报告粘贴单特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告上，贴法同检验报告单。

其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期单。

其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于置于“特殊检查报告粘贴单特殊检查报告粘贴单”之前。

之前。

第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求

（一）检验申请单

（一）检验申请单

（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。

必须由经治医师签全名或盖印章。

（2）急诊检验应在申请单右上角标明）急诊检验应在申请单右上角标明“急急”字样或盖相应的印章。

字样或盖相应的印章。

第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单

（一）检验申请单

（一）检验申请单（3）申请项目，可用）申请项目，可用“O”在项目的序号上在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

计。

（4）骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简）骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。

标本采集部位及送检目的。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上联）送检标本上所贴号码应与申请单上联号一致。

号一致。

第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单

（二）检验报告单

（二）检验报告单

（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。

应具体到时、分。

（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明参考范围。

荧光定量法等，并注明参考范围。

（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用结果采用“阴性阴性”、“阳性阳性”和和“可疑可疑”表示，表示，或者用或者用“阴性（阴性（-）”和和“阳性（阳性（+）”表示，不表示，不得单独用符号得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

表示。

第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单

（二）检验报告单

（二）检验报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师或值班医师联系。

报告应及时与经治医师或值班医师联系。

（5）同一标本检验两次以上者，应注明复）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。

查次数。

（6）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。

诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。

第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单

（二）检验报告单

（二）检验报告单（7）检验报告单须经核对无误后方可）检验报告单须经核对无误后方可发出，检验者及审核者应签全名或盖印发出，检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作的检验报告由带教者签名进修人员操作的检验报告由带教者签名或盖印章。

电脑打印报告单时，审核人或盖印章。

电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。

应签全名或盖印章。

第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。

名或盖印章。

2急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急急”字。

患者不能站立，敷料不能去除，患者不字。

患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。

复查者应注明前次检查在申请单上注明。

复查者应注明前次检查X线号。

线号。

3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。

临床诊断，检查部位、方位及目的。

4检查报告单必须逐项填写，一般项目、检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。

师签全名或盖印章。

第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单告单5报告内容报告内容

（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。

后）。

（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。

分。

第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单告单（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。

断、可能性诊断）以及建议。

6报告单须认真审核无误后方可发出，报告单须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。

透视报告可写在透视单或门诊病历上。

第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单告单1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全申请单由经治医师按规定逐项填