入院病人病情评估表_精品文档.doc

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曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：

□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：

□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系态度：

□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介：

过敏药物或食物：

□无□有：

手术外伤史：

□无□有：

个人特殊嗜好：

□无□有：

家族遗传及传染病史：

□无□有：

大小便：

□正常□异常：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

风险因素评估

心脑血管：

□无□有：

呼吸系统：

□无□有：

消化系统：

□无□有：

神经系统：

□无□有：

其他：

□无□有：

其

它

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:

：

评估等级：

 □ 一般  □病重 □ 病危处置结果：

□  收治   □ 转院

护理等级：

 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名上级医师签名

曲靖市第一人民医院住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

02.

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：

□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

观察病情：

□及时□不及时原因

危急值处理：

□及时□不及时原因

调整治疗方案：

□正确□不正确理由

上级医师查看病人：

□及时□不及时原因

执行医嘱：

□及时□不及时原因

输血：

□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：

□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：

□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：

□是□否原因：

会诊：

□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：

□否□是□转科、□转院

评估等级：

 □ 一般  □病重 □ 病危

护理等级：

 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理

评估医师签名上级医师签名评估时间

出院前评估

出院时患者情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

出入院诊断：

□符合□不符合

出院时疗效判断：

□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：

□是□否原因

评估医师签名上级医师签名评估时间