外手术操作安全核查表_精品文档_精品文档.doc
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邻水县人民医院
手术室外手术/操作安全核查表
科室姓名性别年龄病历号
操作名称:
操作场所:
□急诊科□内镜室□门诊手术室□放射科□口腔科□B超室□病区□其他:
手术/
操作
前评估
R:
次/分HR:
次/分BP:
mmHg疼痛:
术前分
术后分
高风险跌倒/坠床患者:
□否□是,已落实防范措施
意识状态:
GCS分
循环系统疾病:
□无□高血压□心肌梗塞□心脏瓣膜病□心律失常
呼吸系统疾病:
□无□COPD□哮喘□肺结核□肺炎
禁食:
□是□否□不适用
过敏史:
□否认□有:
是否有特殊用药史(如高血压药、抗凝药、骨质疏松药、抗癌药等)
□否
□是,特别注意即可,不影响此次治疗
□有,需再评估,暂停实施此次治疗
医师签名:
护士签名:
时间:
年月日时分
手术/
操作
开始前
共同核查
Timeout
手术或该操作前团队成员暂停作业,核对一下内容:
□患者身份正确(姓名+病历号)□患者体位正确
□手术或操作名称
□手术部位已标记并清晰可见
□相关书面文档(实验室、影像学资料、知情同意书、病历和体格检查等)在病历中
□植入物和特殊器材准备就绪□不适用
□术前预防性抗生素已经使用□不适用
医师或操作者签名:
护士(助手)签名:
麻醉师(如有)签名:
时间:
年月日时分
(此表单用于手术室外手术及有创操作时)