WAX南京.ppt

WAX南京.ppt

《WAX南京.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《WAX南京.ppt（92页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

侵袭性真菌感染的诊断与治疗侵袭性真菌感染的诊断与治疗内容菌群变迁侵袭性真菌感染的诊治难点欧洲侵袭性真菌感染的定义抗真菌药物进展多中心临床研究内容菌群变迁侵袭性真菌感染的诊治难点欧洲侵袭性真菌感染的定义抗真菌药物进展多中心临床研究院内外感染中真菌感染有逐渐增加的趋势院内真菌感染的败血症发病率比院外明显增高94-95年真菌败血症的发生率高达8.1%2000年真菌败血症的发生率达6.7%我院20年真菌感染的分析来看真菌感染逐年上升。

北京协和医院四次院内感染败血症的比较北京协和医院四次院内感染败血症的比较82/4-83/382/4-83/388/7-89/688/7-89/694/7-95/62000.1-2000.1294/7-95/62000.1-2000.12G（+）HAI17.0%（8/47）24%（12/50）29.7%（22/74）34.3%（36/105）G（-）HAI59.6%（28/47）56%（28/50）36.5%（27/74）41.9%（44/105）复数菌23.4%（11/47）20%（10/50）25.7%（19/74）17.1%（18/105）真菌008.1%（6/74）6.7%（7/105）败血症发病率-HAI67.1%（47/70）67.6%（50/74）74.8%（74/99）92.9%（105/113）CAI32.9%（23/70）32.4%（24/74）25.2%（25/99）7.1%（8/113）死亡率-HAI51.1%（24/47）30.0%（15/50）44.6%（33/74）32.4%（34/105）CAI13.0%（3/23）20.8%（5/24）20.0%（5/25）0注：

*34例中27例死亡，7例已处于中末期自动出院HAI院内获得性感染CAI院外获得性感染70-7970-7980-8980-8990-9990-9900-0100-01感感染染细细菌菌的的百百分分数数908070605040302010G（+）G（+）球菌球菌（单数菌单数菌）G（+）G（+）球菌球菌（复数菌复数菌）G（-）G（-）杆菌杆菌（单数菌单数菌）G（-）G（-）杆菌杆菌（复数菌复数菌）真菌真菌83.3%70%55.3%49%77.7%49.1%22.2%30%40%43.2%48.5%43.4%38.2%16.7%0%0%6.4%7.6%EpidemiologyofEpidemiologyofsepsissepsisintheUSintheUSMartinetal.NEJM（2003）348;1546-1554Martinetal.NEJM（2003）348;1546-1554Martinetal.NEJM（2003）348;1546-155400225,000225,000150,000150,00075,00075,00025,00025,0005,0005,0001,0001,00015,00015,0007979818183838585898987879191939395959797999920012001NNoo.ooffCCaasseessooffsseeppssiiss*NumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates,AccordingNumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates,AccordingtotheCausativeOrganism,1979-2000totheCausativeOrganism,1979-2000+*+革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌真真真真菌菌菌菌真菌感染增加的原因：

真菌感染增加的原因：

1、广谱抗生素广泛应用，或多个抗生素联合应用2、肿瘤和白血病等经多种化疗药物的联合应用，使白血球下降3、激素的使用，剂量大时间长4、脏器移植-骨髓、肾、肝、心肺等，用免疫抑制药5、基础病-糖尿病、肝硬化、AIDS6、真菌检测技术提高尸检报告（上海市第一附属医院）1928.81977.8深部真菌感染发生率1.8（82/4532）；96为继发性；肺真菌病35.4；播散型真菌病42.7，其中25例累及肺部，故肺真菌病（局限型和播散型）共占67.5类型：

曲菌62，念珠菌16，复合性真菌感染16时间分布：

50年代初0.7，70年代中期11.319771997年肺真菌病发生率3.7（38/1027）局限型：

7.8；播散型：

92.2曲菌34.2；白念珠菌26.3；新隐球菌13.2；孢子丝菌和毛霉菌各占3.8；复合性真菌感染21.0尸检报告（北京301医院）内容菌群变迁侵袭性真菌感染的诊治难点欧洲侵袭性真菌感染的定义抗真菌药物进展多中心临床研究侵袭性真菌病诊治难点

（1）1.临床和X现表现大多缺少特征性，更无诊断特异性。

继发性真菌病往往被其严重基础疾病或治疗药物（免疫抑制剂、激素）等所掩盖与混淆。

2.继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验性检查很难揭示所有致病微生物，易导致处理上的偏颇。

侵袭性真菌病诊治难点

（2）3.条件致病性真菌常为体内常居菌，通常咳痰标本甚至经纤支镜吸引标本分离到此类真菌很难确定其病原性。

侵袭性真菌病诊治难点（3）4.治疗更具难度治疗更具难度可选择药物少，不良反应相对多可选择药物少，不良反应相对多严重基础疾病，相当多病人为终末期感染严重基础疾病，相当多病人为终末期感染在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困难。

最终难免难。

最终难免“混战混战”一场，难逃厄运。

一场，难逃厄运。

不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定医院真菌感染的暴发流行美国CDC1981-1998统计20起202例，最少一起3例，最多39例血液肿瘤3；心脏外科（包括移植）3；眼外科2；BMT1；NICU7；风湿科1；其他2系统性真菌和真菌菌血症16，其他4白念珠菌2；近平滑念珠菌4；曲霉8；毛霉5；其他1。

复数真菌2深静脉导管4；液体污染1；湿化器1；建筑活动4；内源性；手污染等医院真菌感染的重点人群#中性粒细胞减少和其他类型免疫抑制者（血液病和各种肿瘤放化疗以及BMT、实体器官移植受害者）#留置导管及植入物#外科大手术#新生儿.内容菌群变迁侵袭性真菌感染的诊治难点欧洲侵袭性真菌感染的定义抗真菌药物进展多中心临床研究侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（IFI）的定义的定义宿主因素宿主因素临床表现临床表现真菌学真菌学Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14IFI的宿主因素的宿主因素宿主因素宿主因素中性粒细胞减少中性粒细胞减少4天天尽管使用广谱抗尽管使用广谱抗菌药仍有不明原因发热菌药仍有不明原因发热移植物抗宿主病移植物抗宿主病3周周应用皮质类固醇类药物应用皮质类固醇类药物38C并且并且有霉菌病史有霉菌病史AIDS应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂10天天中性粒细胞减少中性粒细胞减少Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14IFI的主要临床表现的主要临床表现临床表现临床表现晕轮征晕轮征新月形空气透亮征新月形空气透亮征下呼吸道感染下呼吸道感染鼻窦感染鼻窦感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染播散性真菌感染播散性真菌感染慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病放射学依据放射学依据放射学依据放射学依据不明原因的丘疹或结节皮肤损伤不明原因的丘疹或结节皮肤损伤脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎眼内炎眼内炎肝或脾的牛眼状损伤肝或脾的牛眼状损伤主要主要Asciogluetal2002ClinInfectDis347-1411IFI的次要临床表现的次要临床表现临床表现临床表现咳嗽咳嗽.胸痛胸痛.咳血咳血.呼吸困难呼吸困难胸膜摩擦音胸膜摩擦音达不到主要标准的任何新的浸润达不到主要标准的任何新的浸润下呼吸道感染下呼吸道感染鼻窦感染鼻窦感染中枢神经感染中枢神经感染鼻分泌物鼻分泌物.鼻塞鼻塞鼻溃疡鼻溃疡.焦痂焦痂或或鼻衄鼻衄眶周水肿眶周水肿上颌骨压痛上颌骨压痛硬颚黑色坏死性损伤或穿孔硬颚黑色坏死性损伤或穿孔脑脊液脑脊液无病原体无病原体无恶性细胞无恶性细胞生化指标异常生化指标异常细胞计数异常细胞计数异常神经病灶神经病灶癫痫发作癫痫发作轻偏瘫轻偏瘫颅神经瘫痪颅神经瘫痪精神变化精神变化脑脊膜刺激脑脊膜刺激次要次要Asciogluetal2002ClinInfectDis347-1422IFI的真菌学的真菌学真菌学真菌学BAL.CSF或血液中有抗体或血液中有抗体组织中霉菌培养组织中霉菌培养.BAL抽取物抽取物或痰液或痰液鼻窦抽出物中发现有霉菌鼻窦抽出物中发现有霉菌组织或无菌体液中发现真菌组织或无菌体液中发现真菌Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14确诊的确诊的IFI宿主宿主临床表现临床表现+组织组织+真菌学真菌学+Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14内容菌群变迁侵袭性真菌感染的诊治难点欧洲侵袭性真菌感染的定义抗真菌药物进展多中心临床研究抗真菌药物选择抗真菌药物选择多烯类两性霉素多烯类两性霉素B（普通与脂质体）普通与脂质体）吡咯类药物吡咯类药物咪唑类咪唑类三唑类三唑类棘白菌素类棘白菌素类多烯类两性霉素多烯类两性霉素B抗菌谱广抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。

强的抗菌作用。

适用于各种深部真菌感染。

适用于各种深部真菌感染。

疗效与剂量相关，肾毒性及其他副疗效与剂量相关，肾毒性及其他副反应发生率高反应发生率高两性霉素两性霉素B8080年代开发，年代开发，是两性霉素是两性霉素B和脂质体组成和脂质体组成的的复合体，脂质体为双层磷脂结构，的的复合体，脂质体为双层磷脂结构，两性霉素两性霉素B渗入其中渗入其中杀菌机制与两性霉素杀菌机制与两性霉素B相同相同脂质体两性霉素脂质体两性霉素B氟胞嘧啶氟胞嘧啶作用机制作用机制:

干扰真菌细胞核酸的合成干扰真菌细胞核酸的合成优点优点对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好，对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好，对着色真菌、少数曲菌有一定作用对着色真菌、少数曲菌有一定作用与两性霉素与两性霉素B联合有协同作用联合有协同作用口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时可达血浓度的蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时可达血浓度的5090缺点缺点不良反应较多不良反应较多（肝、血液、神经肝、血液、神经）单用本品极易引起耐药性单用本品极易引起耐药性临床临床临床多作为联合用药吡咯类药物吡咯类药物主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成咪唑类：

咪唑类：

酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，后后三者口服吸收差，目前均作为局部用药三者口服吸收差，目前均作为局部用药三唑类：

三唑类：

氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑作用机制：

作用机制：

抑制真菌细胞主要成分抑制真菌细胞主要成分抑制真菌细胞主要成分抑制真菌细胞主要成分麦角固醇的合成，麦角固醇的合成，麦角固醇的合成，麦角固醇的合成，抗抗抗抗菌菌菌菌谱谱谱谱窄窄窄窄：

酵酵酵酵母母母母菌菌菌菌病病病病、双双双双相相相相真真真真菌菌菌菌、对对对对白白白白念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌和和和和新新新新生生生生隐隐隐隐