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《伤寒论》的辨证和用方思路

北京中医药大学教授郝万山

熟读经典多临床

明师指点悟性强

——这是中医临床家成才的基本条件

伤寒论的辨证思路

举例

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

（63）

下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

（162）

主证：

汗出而喘

麻黄汤证：

寒邪闭表，无汗而喘。

小青龙汤证：

外寒内饮，不汗出而喘。

桂枝加厚朴杏子汤证：

中风兼喘。

阳明热实迫肺证：

汗出微喘。

主证：

汗出而喘

麻黄汤证：

寒邪闭表，无汗而喘。

用“汗出而喘”将其除外。

小青龙汤证：

外寒内饮，不汗出而喘。

桂枝加厚朴杏子汤证：

中风兼喘。

阳明热实迫肺证：

汗出微喘。

病位：

喘为邪气在肺，肺失宣降。

病性：

汗出为里热逼迫津液外越。

属邪热壅肺。

临床表现：

发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。

喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。

治法用方：

清热宣肺平喘，用麻杏石甘汤加减。

一、辨病辨证根据证候选方

12条：

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

135条：

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

二、抓主症针对症状用方

•13条：

太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

•379条：

呕而发热者，小柴胡汤主之。

三、抓病机根据病机用方

102条：

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

100条：

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。

不差者，小柴胡汤主之。

乌梅丸治蛔厥，又主久利，治厥阴提纲证

白头翁汤现代用于治疗急性痢疾,急性结膜炎,颈淋巴结炎,急性乳腺炎,肋软骨炎,带状疱疹,急性肝炎,急性膀胱炎,急性泌尿系感染,急性盆腔炎,急性前列腺炎。

四、抓主症结合病机用方

主证病机临床应用

肿（四肢沉重疼痛）——水浸四肢用于治疗水肿

悸——水气凌心用于治疗心脏疾病

咳——水邪犯肺，肺失宣降用于治呼吸系统病

吐利——水邪浸渍胃肠用于治消化系统病

头眩——水邪上冒清阳用于治疗各类眩晕

动——水邪浸渍经脉肌肉用于治神经系统病

小便不利或利——肾阳虚气化失司或阳不摄阴

用于治疗肾病

用于治疗妇女白带清稀量多

但病机必须是阳虚水泛

五、抓副症探求病本选方

第156条：

本已下之，故心下痞。

与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

六、遇疑难可以选用合方

•桂枝麻黄各半汤治疗表郁轻证

•桂枝二麻黄一汤治疗表郁轻证

•柴胡桂枝汤治疗太阳少阳同病

•桂枝汤可以看成是桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方

七、选成方少用自己组方

晋皇甫谧《针灸甲乙经序》：

伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》……仲景《论》广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。

班固《汉书•艺文志•方技略》载：

经方十一家，其中有《汤液经法》32卷。

张仲景《伤寒杂病论集》：

勤求古训，博采众方。