传染病患者转诊单_精品文档.doc

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传染病患者转诊单（存档）

单位：

患者姓名

性别

年龄

籍贯

发病时间

目前住址

联系电话

亲属姓名

电话

病情简介

接收医院

联系情况

（已联系定点医院）

首诊医（护）人员：

联系电话：

填写时间：

传染病患者转诊单

单位：

患者姓名

性别

年龄

籍贯

发病时间

目前住址

联系电话

亲属姓名

电话

病情简介

接收医院

联系情况

（已联系定点医院）

首诊医（护）人员：

联系电话：

填写时间：