上海研发公共服务平台建设专项单位企业基本情况表.docx
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上海研发公共服务平台建设专项单位企业基本情况表
上海市科学技术委员会
科研计划项目（课题）任务书
（V1.0版）
项目（课题）编号
项目（课题）名称
项目（课题）性质
开始日期
结束日期
承担单位
通讯地址
联系电话
邮政编码
项目（课题）责任人
手 机
电子邮件
帐户名
帐 号
开户银行
20年月日订
填 写 说 明
一、本项目（课题）任务书系上海市科学技术委员会为所组织的科研项目（课题）研究而设计。
二、在“申请市科委科技计划类型”中请选择第14项：
“环境条件计划”。
封面右上角类别一项，请对应项目（课题）所属上海研发公共服务平台子系统，填入相应代码（01－10）：
01.科技文献服务系统02.科学数据共享系统03.仪器设施共用系统
04.资源条件保障系统05.试验基地协作系统06.专业技术服务系统
07.行业检测服务系统08.技术转移服务系统09.创业孵化服务系统
10.管理决策支持系统
三、本项目（课题）任务书一式三份，经正式审定后，即作为合同的附件，附于合同的正副文本之中。
要求同时通过网络递交电子文本一份。
项目（课题）责任人必须确保书面文本和电子文本的一致性。
四、项目（课题）核准资助经费在20万元人民币及以下时，毋须填写表2至表3。
五、本项目（课题）任务书编写请使用A4纸双面印刷,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。
六、本课题任务书填写时，要求各项内容实事求是，外来语同时用原文和中文表达。
本项目（课题）任务书填写后，按隶属关系审批上报。
七、本项目（课题）密级由项目（课题）责任人和项目（课题）承担单位提出建议，上海市科学技术委员会主管业务处室认定。
八、项目验收前必须按规定格式及内容规范要求呈交科技报告，并经审核通过后获得科技报告收录证书。
单位（企业）基本情况表
单位（企业）名称
注册地行政区划
单位（企业）代码
□□□□□□□□－□
电子邮件
通讯地址
邮编
单位（企业）
法人代表情况
姓名
性别
□身份证号□护照□军官证
最高
学历
任现职
时间
电话
联系人
电话
传真
科研部门
电子邮件
财务部门
电子邮件
开户银行
开户名
帐号
单位隶属
□□01.中央单位02.地方单位
注册登记
类型
□□01.国有企业 06.外商投资企业11.高等院校
02.集体企业 07.有限责任公司12.研究院所
03.私营企业08.股份有限公司13.社会团体
04.联营企业 09.港、澳、台商投资企业14.其他
05.股份合作企业10.国家机关
单位职工总数
人
大专以上
人
研究开发
人
单位中层以上管理人员总数
人
其中大学本科以上人员数
人
企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况
企业注册资金
万元
其中外资（含港澳台）比例
％
企业注册时间
年月日
企业总收入
万元
企业净利润
万元
产品销售收入
万元
企业创汇总额
万美元
总资产
万元
总负债
万元
企 业
特 性
□□□□□（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项）
0．国家科技产业化基地内企业5．科研院所整体转制企业
1．认定的高新技术企业6．国家高新区内的企业
2．高等院校办的企业7．孵化器内的企业
3．科研院所办的企业8.其他
4．海外归国留学人员办的企业
单位需要说明的问题：
申报项目（课题）技术领域
□□（请将下列符合领域情况的代码填入空格内，最多填2项）
1．电子与信息3.先进材料5.资源与环境7.绿色农业
2.生物、医药4.先进制造6.新能源、高效节能8.其他高新技术
9.软科学研究
一、总体目标和建设内容
1．总体目标和创新点；2．建设内容：
包括提供服务的关键技术研发、资源建设整合、共享服务系统开发、服务培训、宣传推广等；3．项目组织、持续运行机制:
包括与承担单位的关系、项目组织、平台运行机制、维护方案、投资方案、功能及服务模式（内容、对象、方式）等。
二、项目（课题）的完成形式和考核指标
1．提供公共服务的资源情况：
包括种类、数量、知识产权情况、资源目录和服务信息网上公开情况等；2．服务技术水平与服务能力：
包括专利授权、标准制定、服务资质认定、预计服务规模等；3．对外服务情况：
包括年度（累计）服务量、年度（累计）服务收入、累计单位（个人）用户数量、用户的地域范围和行业分布等，并说明服务对象、服务内容和项目、服务方式、服务收费、宣传推广与培训等情况；4．实施中形成的专职服务队伍和管理团队、服务机构、服务场地、中试线、生产线、网络服务平台等；5．取得社会效益和经济效益：
包括典型案例等。
考核指标
上海市众创空间品牌化培育
1、服务对象较为广泛，该品牌下众创空间培育期间培育企业和团队数量不少于100家，入驻企业中科技型企业占比应大于50%，每年在国内增加连锁（或并购）众创空间至少1家；
2、形成品牌创新创业活动和论坛，创办至少1个品牌化科技创新创业类系列活动或论坛，且活动延续性强，有一定的社会知名度，年度活动参与人数不少于1000人次；
3、投融资服务能力增强，每年度内帮助不少于5家在孵企业或团队对接到天使资金、风险投资等各类社会资本，其中自身直接投资不低于1家，年度帮助企业或团队获得资本金额不低于1000万元；
4、专业服务能力增强，能个性化的帮助创新创业企业解决技术、资金、政策、服务等难题每年不少于100项；
5、品牌影响力增强，注重服务成效和品牌化宣传，每年被第三方知名媒体公开报道宣传不少于10次，在本市和市外有品牌输出案例；
6、基本形成“预孵化-孵化-加速孵化”孵化功能，能够为入驻项目提供苗圃孵化、加速孵化、产业化培育等企业成长全程式孵化服务。
上海市众创空间专业化培育
1、形成专业的线上线下资源共享及服务平台，方便创业者查询符合行业特征专业领域的技术、信息、资本、供应商、市场对接等个性化信息，方便跟踪、对接和服务。
专业合作机构的类型较为全面，数量不低于10家，能够实现完整的资源集聚和完整的专业化孵化服务链条；
2、形成专业化的运维服务能力。
运营管理团队中专业人数不少于10人。
拥有行业性创业辅导员和创业导师队伍，导师队伍不少于20人，其中专业化导师不少于10人。
导师服务企业数量每年不少于50次，且能产生不少于10个代表性服务案例；
3、具有活跃的创新和创业群体，年度培育本专业企业不少于20家，在孵企业专业化集聚度不低于80%，注重对在孵企业进行知识产权培训，实现30%以上的企业拥有专利或其他知识产权；
4、与依托主体之间建立良性互动机制，服务于主体转型升级和业务发展，并建立完善的运营管理制度,清晰的可持续运营机制和管理模式；
5、注重对行业投融资机构的引入和合作，引入各类产业投资，梳理行业内各类上市案例和投资案例，帮助所在行业企业获得各类社会资本。
每年不少于5家获得天使、风投等各类社会资本投资；
6、具备完善的专业化研究开发和产业化条件，能够提供低成本的开放式办公空间，具有专业化的研发设计、检验检测、模型加工、中试生产等研发、生产设备具有开放式的创新功能性平台，集成或整合企业、科研院所、高校等的创新资源、产业资源以及外部的创新创业等资源，实现共享和有效利用。
上海市众创空间国际化培育
1、形成明确的国际业务目标，建立起完整、可行的国际化业务发展规划，涵括明确的国际科技孵化合作发展目标和实施方案；
2、国际业务总量持续增加，每年度新增国际项目数不少于10个，国际化项目占比不低于总数的30%，或国际化项目总数不低于40个。
在海归来沪创业、海外创客或海外企业落地、本土企业国际化拓展等方面形成丰富的案例和经验，每年度协同合作开展的案例不少于5项；
3、国际化特色活动效果明显，策划实施系列国际化的培训、论坛、项目路演对接或其他有效促进国际创新创业交流合作的活动，服务反馈良好、影响力显著，每年度国际化活动场次不少于10场；
4、国际化特色服务自成体系，针对海外项目落地加速或本土企业国际拓展所涉的不同业务需求，设计实施了一系列个案增值服务，有完整服务记录的个案总数不少于10个，客户反响良好，并具有相应的示范引领作用。
三、项目（课题）的年度计划及年度目标
年度
项目（课题）的年度计划及年度目标（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标）
年
年
年
本项目（课题）应于年月日前进行验收
四、项目（课题）完成后的预期效益
1．成果应用趋向和应用单位；2．预期社会效益和经济效益。
五、国内合作形式和合作单位意见
1、合作形式：
无
2、合作单位意见（对合作内容、形式、参加人员素质及保证工作条件等）签署具体意见：
无
负责人签章
公章
年月日
六、国际合作形式和合作单位意见
此项目（课题）是否与国外合作伙伴签有协议？
（否）如有请附协议复印件。
七、经费预算
请按《上海市科研计划项目（课题）经费预算表》填写
注：
市科委的经费安排以项目（课题）合同为准
八、项目（课题）承担单位技术负责人和行政领导的承诺（对自筹经费数及能否保证计划实施所需人力物力等具体意见和承诺）
为保证项目顺利实施，本单位承诺提供项目所需的配套资金并提供相应的人力物力资源保障。
单位技术负责人签章
单位行政领导签章
公 章
年 月 日
九、主管部门意见
单位负责人签章
公 章
年 月 日
十、市科委意见
公章
年 月 日
表1项目（课题）预算表
金额单位：
千元
序号
科目名称
合计
专项经费
自筹经费
计算依据
1
一、支出预算
2
（一）直接费用
3
1、设备费
4
（1）购置设备费
5
（2）试制设备费
6
（3）设备改造与租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅费
11
6、会议费
12
7、国际合作与交流费
13
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
14
9、劳务费
/
15
（1）项目（课题）责任人
/
16
（2）项目（课题）高级研究人员
/
17
（3）项目（课题）参与人员
/
18
（4）引进人才
/
19
（5）临时参与人员
/
20
10、专家咨询费
21
11、其他费用
22
（二）间接费用
23
其中：
绩效支出
24
二、收入预算
25
1、申请从专项经费获得的资助
/
26
2、自筹经费
/
27
（1）单位自有货币资金
/
上传附件
28
（2）从其他渠道获得的资金
/
上传附件
预算编制人
（签名）
项目（课题）责任人（签名）
财务部门负责人
（签名）
科研管理部门负责人（签名）
注：
1、与本项目（课题）有关的前期研究（包括阶段性成果）支出的各项经费不得列入本预算；
2、申请市科委科研计划项目（课题）资助经费在200千元人民币以下时，请在“计算依据”栏中直接作出有关说明；
3、项目下设的每个课题（子合同）均需单独填报各自的课题预算表及其预算说明，并将课题（子合同）预算汇总后计入项目（课题）经费预算相应栏内；
表2设备费——购置/试制设备预算明细表
金额单位：
千元
填表说明：
1.设备分类：
A.购置、B.试制；
2.试制设备不需填列本表（7）列、（8）列；
3.单价≥10万元的设备需填写明细；
单价≥30万元的购置/试制设备需提交单独的“大型科学仪器设备基本信息表”,试制设备需提交设备试制方案和成本分析；
申请专项经费资助购置设备单价≥50万元，市科委将另行组织评议，确定是否予以购置；
4.资金来源：
A.专项经费、B.自筹经费；
5.申请专项经费在20万元及以下时，毋须填写本表。
序号
设备名称
设备
分类
单价（元/台件）
数量
（台件）
金额
设备类别
购置设备
型号
购置设备生产
国别与地区
主要技术
性能指标
用途
（与研究任务的关系）
资金来源
计算依据
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
单价10万元以下购置设备
／
／
／
／
／
／
专项经费
单价10万元以下购置设备
／
／
／
／
／
／
自筹经费
单价10万元以下试制设备
／
／
／
／
／
／
专项经费
单价10万元以下试制设备
／
／
／
／
／
／
自筹经费
1
单价10万元及以上购置设备合计
／
／
／
／
／
／
／
／
／
单价10万元及以上试制设备合计
／
／
／
／
／
／
／
／
／
单价10万元以下购置设备
／
／
／
／
／
／
／
／
／
单价10万元以下试制设备
／
／
／
／
／
／
／
／
／
累计
／
／
／
／
／
／
／
／
／
表3测试化验加工费预算明细表
金额单位：
千元
填表说明：
1.量大及价高测试化验加工费，是指项目（课题）研究过程中需测试化验加工的数量过多或单位价格较高、总费用在5万元及以上的测试化验加工，需填写明细；
2.资金来源：
A.专项经费、B.自筹经费；
3.申请专项经费在20万元及以下时，毋须填写本表。
4.测试化验加工单位在填报阶段不需填写，测试化验加工单位的确定依据你单位经费使用管理办法确定。
序号
测试化验加工的内容
计量单位
单价
（元/单位数量）
数量
金额
资金来源
计算依据
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
其他测试化验加工费
/
/
/
专项经费
其他测试化验加工费
/
/
/
自筹经费
1
2
量大及价高测试化验加工费合计
/
/
/
/
/
其他测试化验加工费
/
/
/
/
/
累计
/
/
/
/
/
表4劳务费预算明细表
金额单位：
千元
填表说明：
1.证件类别为：
身份证、港澳台通行证及护照；身份证号码为15位、或18位；
2.性别：
若证件类别为“身份证”，则自动获取，其他类别需要填写；
3.出生日期：
年-月-日，例如：
1962-01-01；若证件类别为“身份证”，则自动获取，其他类别需要填写出生日期。
姓名
证件类别
证件号码
性别
出生日期
现工作单位
现专业技术职务
目前参加其它项目（课题）数/时间
在本项目（课题）中的责任分工
投入本项目（课题）的计划全时工作时间（人月）
平均资助标准（元/人月）
申请专项经费资助额
签章
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）=（10）×（11）/1000
项目（课题）责任人
项目（课题）高级研究人员
项目（课题）参与人员
引进人才
临时参与人员
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
累计
/
表5实验动物使用情况表
（申请市科委科研计划项目（课题）研究内容涉及实验动物时，必须填写本表）
项目（课题）编号
项目（课题）名称
承担单位
责任人
手机号码
实验动物情况
使用地点情况
动物来源情况
分类
序号
种类
级别
用途
本项目（课题）动物实验地点
该地点使用许可证号
该动物生产单位
该动物生产许可证号
普通级
清洁级
SPF级
无菌级
标准实验用动物
1
小鼠
/
□
□
□
2
大鼠
/
□
□
□
3
豚鼠
□
□
□
□
4
地鼠
□
□
□
□
5
兔
□
□
□
□
6
犬
□
/
□
/
7
猴
□
/
□
/
8
猪*
□
□
□
/
9
鸡
□
/
□
/
其它实验用动物
10
□
□
□
□
11
□
□
□
□
12
□
□
□
□
13
□
□
□
□
14
□
□
□
□
15
□
□
□
□
16
□
□
□
□
提供使用许可证单位部门盖章
注：
1、本表内容已纳入项目（课题）立项审核流程，请在《计划任务书》正式提交后将本表（一份）打印盖章寄至上海市实验动物管理办公室，市科委将据此对本项目（课题）进行审核。
地址：
浦东张江金科路3577号1号楼1210－1211室，邮编：
201203，电话：
58955325，50563529，50339079
2、实验动物的种类、级别必须符合实验动物许可证的适用范围。
3、其它实验用动物部分：
必须填写动物种类名、级别、用途和动物来源。
4、以上动物实验不含放射性动物实验、感染性动物实验和化学毒性动物实验，如有以上相关实验，不填本表，请上www.la-查询相关信息。
5、请项目（课题）单位如实填报本表并按表格内容实施，如有变更，请及时修改合同，否则将影响项目（课题）的验收及后续经费的拨付。
6、市科委将定期对本表的实施情况进行检查，其结果将作为项目（课题）承担单位和承担人的科研诚信记录之一。
7、有关实验动物许可证申领和管理的详细情况请参阅“上海科技”网站（）上的网上办事事项-A02.1实验动物生产许可证和A02.2实验动物使用许可证。
表6国际合作基本信息表
（申请市科委科研计划项目（课题）无国际合作内容的，毋须填写本表）
项目（课题）名称
承担单位
曾列入何种科技
计划（可多选）
国家项目：
重大专项“863”计划“973”计划基础研究计划其他
地方项目：
基础研究计划前沿技术研究发展计划科技支撑计划科技人才培养计划
企业技术创新引导计划研发公共服务平台与基地建设计划科普工程计划国内合作计划国际及台港澳合作计划软科学研究计划配套计划其他计划
项目（课题）研发
类型（可多选）
基础研究；应用研究；试验发展；其他
属何合作协议
（协定）
政府间科技合作协定，协定名称：
，
协定约定期限：
年月至年月
其他协议，协定名称：
，
协定约定期限：
年月至年月
无
合作方式
（可多选）
01人员交流；02信息资料交流；03技术咨询培训；04引进技术；
05引进人员（来华工作）；06引进设备；07分工合作研发；
08国外资源利用；09其他形式
项目（课题）合作协议
有，名称：
；无
项目（课题）合作
起止日期
年月至年月
合作国别
省级行政区域名称
合作外方
机构名称
外方负责人
电子邮件
通讯地址
传真
电话
外方合作投入
与
人才技术引进
1、经费投入
用于中方：
万元（人民币）
用于外方：
万元（人民币）
2、关键技术
引进:
项
技术名称
3、关键设备
投入:
项
设备名称
引进:
项
设备名称
4、特有资源、信息、资料投入
物种数
样本量
数据量
图纸数
其他（名称：
）
5、人才引进
计：
人
博士后人
博士人
硕士人
技术工程人员人
计来华工作：
人月
其中：
正高级职称人员人，来华工作人月
合作外方主要成员简历（学历、工作经历、论著、近三年重要成果及获奖情况等）（300字以内）
合作双方的研究优势互补性及合作分工（300字以内）
外方在本合作项目（
升级会员 