二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11_精品文档.docx
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7、医德医风管理
6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
6.7.1.1
医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。
【C】
1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。
2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
3.有医德医风考评方案和量化标准。
4.定期对医务人员进行考评。
支撑材料：
1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）
2、有职能部门与各科室协调机制
3、具体医德医风考评方案和量化标准。
4、定期对医务人员进行考评记录材料
【B】符合“C”，并
有完整规范的医德考评档案。
支撑材料;
1、完整规范的医德考评档案
【A】符合“B”，并
通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
支撑材料;
1、通过考评推动医德医风建设（督查表），
2、改善服务质量。
6.7.1.2
将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
【C】
1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。
2.有岗位职责与行为规范的教育培训。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
支撑材料;
1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。
2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。
3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求
【B】符合“C”，并
有各级各类人员履职督查和考核。
支撑材料;
1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）
【A】符合“B”，并
根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
支撑材料;
1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料
6.7.1.3
文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
【C】
1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
支撑材料;
1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
（有医院下发文件）
2、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求知晓率达100%
【B】符合“C”，并
对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。
支撑材料;
1、由纪检小组对上述工作督导检查（有督查表）
2、其结果纳入医务人员医德考评（有评分标准）
【A】符合“B”，并
根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
支撑材料;
1、根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
有记录
6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
6.7.2.1
建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。
【C】
1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。
3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
支撑材料;
1、由纪检小组制定医德医风建设、考评和奖惩等制度。
（有具体制度）
2、医德考评结果在本院内公示，征求意见
3、.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
【B】符合“C”，并
有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。
支撑材料;
1、除纪检组外医院党办，医务科，护理部，保卫科共同参与的医德医风考评及结果共享机制。
【A】符合“B”，并
落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。
支撑材料;
1、医院制定的优秀科室及个人的奖励措施。
2、优秀科室及个人的宣传、表彰材料，照片
6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
6.7.3.1
有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
【C】
1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。
2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。
3.有廉洁自律工作的自查和督查。
4.有职能部门负责监管
支撑材料;
1、医院纪检小组制定廉洁自律的工作规范和相关制度。
2、对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育有记录
3、有廉洁自律工作的自查和督查的记录材料。
4、纪检小组负责监管
【B】符合“C”，并
1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。
2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。
支撑材料：
【A】符合“B”，并
监督管理有成效，无违法违规违纪案例。
支撑材料：
监督管理有成效，医院两年内无违法违规违纪案例。
6.7.4开展医院文化建设。
逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
6.7.4.1
开展医院文化建设。
【C】
1.开展医院文化调研活动。
2.有医院文化建设方案或计划。
3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。
支撑材料：
1、两年内医院开展的各项医院文化调研活动记录。
2、有医院文化建设方案或计划。
3、医院文化建设纳入医院建设发展规划。
（医院建设发展规划报告中有记录）
【B】符合“C”，并
有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。
支撑材料：
1、由医院院办安排人员负责文化建设工作（有医院文件）
2、制定具体落实措施。
【A】符合“B”，并
医院文化建设有成效，促进医院发展。
支撑材料;
1、两年内文化建设成效展示
6.7.4.2
建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
【C】
1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。
2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
支撑材料：
1、医院内儿科、外科和妇产于201年月开展优质护理服务（有医院文件）
2、开展优质护理服务的前期培训记录，教育员工知晓率达到90%。
3、开展志愿者活动（时间、主题、参加人员及医院文件）
【B】符合“C”，并
1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。
2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。
支撑材料;
1、医院纪检小组制定员工行为规范
1、医院环境变化，员工行为规范体现医院文化特色。
2、医院优质护理服务活动获卫生局肯定
3、志愿者活动获相关上级部门肯定
【A】符合“B”，并
1.医院在该地区社会评价高。
2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。
支撑材料;
.医院在该地区社会评价高，获得各上级机关表彰的称号（如精神文明单位，物价诚信、优质护理示范单位等）
6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
6.8.5.1
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。
【C】
1.安全保卫组织健全。
支撑资料
1、江城县公安、医院安全保卫文件资料。
2、医院、保卫科组织结构及人员名单。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。
支撑资料
1、医院安全保卫部署方案和管理制度。
3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
支撑资料
1、保卫科人员配备结构图及人员岗位职责。
4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
支撑资料
1、保卫科人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】符合“C”，并
安全保卫人员经过相应的技能培训。
支撑资料
1、保卫科人员有技能培训证书。
【A】符合“B”，并
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。
支撑资料
1、医院对保卫科、保卫科对各科室有安全保卫工作监管的原始及图片资料。
经过监督有改进成效。
6.8.5.2
有应急预案，定期组织演练。
【C】
1.有安全保卫应急预案。
支撑资料
1、医院、保卫科建立安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
支撑资料
1、医院、保卫科及科室的安全保卫人员知晓应急预案的相关内容和要求。
【B】符合“C”，并
定期（至少每年一次）组织演练。
支撑资料
1、医院保卫科组织，医院、科室层面的应急预案演练（应急预案演练方案、应急预案演练过程及应急预案演练后的总结文件和图片资料）至少每年一次。
【A】符合“B”，并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
支撑资料
1、依据急预案演练后的总结，提出的整改措施并得到落实。
6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
6.8.6.1
安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【C】
1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
支撑资料
1、有各种安全保卫设备设施分布配置图，各种安全保卫设备定期检查的原始记录，各种安全保卫设备设施配置现场检查合格。
2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
支撑资料
1、建立全院安全网络信息管理制度及人员岗位职责。
2、建立医院安全网络信息库，保存原始资料备查。
3、设备设施清单表（有合格证书）。
2.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
支撑资料
1、有视频监控系统分布配置图，有定期检查、维护制度，有定期检查、维护的原始记录。
2、定期检查、维护人员的岗位职责。
3、医院保卫科对检查、维护人员的定期考核记录和整改效果评议记录。
3.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
支撑资料
1、视频监控室符合相关标准，有公安局检查合格书。
2、视频监控室管理制度。
3、监控室人员的岗位职责。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》GA/T367-2001。
【B】符合“C”，并
1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
支撑资料
1、GA/T367-2001标准复印件。
2、数字硬盘录像机的清单、使用书及合格证。
2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。
支撑资料
1、医院维护人员名单、维护人员资格证书及岗位职责。
2、外包服务合同书。
3.有完整的监管记录和维护记录。
支撑资料
1、出现故障时原始记录，故障检修原始记录。
【A】符合“B”，并
监控设备设施完好率100%，监控安全有效。
支撑资料
1、医院保卫科对监控设备设施定期检查的原始记录。
2、公安部门定期检查结果。
6.8.6.2
合理使用视频监控资源。
【C】
1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。
支撑资料
1、视频监控室有视频监控资源使用有制度和程序。
2、有明确的隐私保护规定。
3、视频监控室人员对医院签定的保密协议书。
2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。
支撑资料
1、视频监控室图像记录24小时和不少于30天的原料保存的图像（现场检查用）。
2、原料保存图像存放地点和保管人员。
3、图像资料保管人员岗位职责。
3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。
支撑资料
1、现场检查。
【B】符合“C”，并
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
支撑资料
1、医院保卫科对监控室定期督查的原始记录。
2、监控室视频监控资源使用审批程序及登记记录。
2.保护隐私的具体
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